粪便钙卫蛋白在非酒精性脂肪性肝病患者肝纤维化风险筛查中的作用

周逸飞，杨雅蓉，杨 钊，杨妙芳，汪芳裕

0 引 言

随着肥胖症、2型糖尿病和代谢综合征发病率的升高，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)逐渐成为我国以及全球最常见的慢性肝病种类[1]。中国成人NAFLD发病率为6.3%～27.0%，其中经济发达地区的发病率更高[2]。NAFLD包括单纯的非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver, NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)及其相关的肝纤维化、肝硬化和肝癌[3]。单纯脂肪肝患者病情稳定；但伴有肝纤维化的NAFLD患者进展至失代偿期肝硬化和肝癌的风险明显增高。因此，临床需要针对NAFLD患者进行肝纤维化筛查和定期随访，判断疾病进展。目前，临床上尚无NAFLD肝纤维化筛选的标志物。近年来，许多基于血清标志物的算法可间接评估NAFLD患者肝纤维化程度[4-5]。其中，FIB-4指数已经过美国、欧洲和亚洲不同的队列验证。NAFLD患者FIB-4指数优于其他无创评估肝纤维化的标志物。FIB-4<1.45的阴性预测值为98%，对排除进展性肝纤维化具有较高的价值[4]。

钙卫蛋白是一种钙、锌结合蛋白，主要存在于中性粒细胞、巨噬细胞、单核细胞及上皮细胞中，体内、体外均可保持性状稳定。粪便钙卫蛋白(fecal calprotectin, FC)指粪便样本中的钙卫蛋白，性状稳定，易于检测，主要用于反应肠道炎症程度[6]。近年来，肠-肝轴理论提示肝的慢性炎症与肠道的慢性炎症相互影响。有实验研究发现NAFLD大鼠存在肠道黏膜屏障功能的下降[7]。肠道的慢性炎症可反映肝的慢性炎症[8]。研究报道NAFL患者FC浓度较肠易激综合征人群升高[9]。临床工作中发现严重的NAFLD患者FC浓度升高更为显著，提示与肝疾病进展相关[10]；故可能成为NAFLD患者肝纤维化筛查和随访的新标志物。目前关于FC与NAFLD肝纤维化的相关研究鲜有报道。本研究采用肝纤维化筛查标志物FIB-4作为参照，分析NAFLD患者的FC与FIB-4的相关性，探讨NAFLD患者肝纤维化风险筛查新型标志物。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2019年1月至2020年8月就诊于我院脂肪肝联合门诊的NAFLD患者(NAFLD组)，按照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》确诊[11]。纳入标准：影像学改变与酒精性肝病相似，但无过量饮酒等导致肝脂肪变的其他原因。以年龄和性别匹配健康对照人群，纳入标准：影像学未诊断肝脂肪变性。排除标准：①男性饮酒>30 g/d、女性>20 g/d[12]；②患有病毒性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病及肝豆状核变性等已明确的肝病；③急性妊娠性脂肪肝；④甲减、多囊卵巢综合征以及全胃肠外营养等并发脂肪肝；⑤肝肿瘤；⑥服用非甾体类抗炎药[13]；⑦服用质子泵抑制剂[14]；⑧炎症性肠病患者。本研究经医院伦理委员会批准(2014NZKY-007-01)，患者均签署知情同意书。

1.2实验室检查空腹抽取静脉血并在限定时间24 h内离心。行血常规和生化检测，包括血小板、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、葡萄糖、总胆红素、总胆固醇、三酰甘油、清蛋白、γ-谷氨酰转肽酶。均由Hitachi Automatic Analyzer B2400 (Hitachi, Tokyo, Japan)检测。FIB-4计算公式：

1.3粪便钙卫蛋白检测粪便标本常温保存1周之内。取100 μg粪便标本，1∶50稀释混匀后离心。以3500×g离心力离心5 min后取上清液。采用瑞士Buhlmann Laboratories AG试剂盒，进行定量间接酶联免疫吸附方法检测。

1.4诊断标准脂肪肝：①肝实质回声较肾回声增强，即“亮肝征”；②肝内血管及胆管模糊不清；③深部结构，如“膈”显示不清[12]。肝纤维化：FIB-4<1.45认为无明显肝纤维化，FIB-4>1.45认为存在肝纤维化[4, 16]。糖尿病：空腹血糖>7.0 mmol/L，随机血糖>11.1 mmol/L，或正在使用降糖药物[17]。高血压：患者于1 d内静息状态下测量3次收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压≥90 mmHg，或在使用降血压药物。

2 结 果

2.1 研究队列基本特征共纳入111例NAFLD患者；按年龄及性别1∶1.4匹配155人作为健康对照组。NAFLD组患者FC的浓度高于健康对照组，差异具有统计学意义[(62.18±43.49)μg/gvs(29.61±21.03)μg/g，P<0.01]，见图1。队列基本资料中，NAFLD组患者的白细胞计数、丙氨酸氨基转移酶、三酰甘油、γ-谷氨酰转肽酶显著高于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2NAFLD患者FC浓度与FIB-4指数间的分析NAFLD伴有纤维化的患者FC浓度显著高于不伴有纤维化的患者[(82.34±57.74)vs(58.54±39.69)，P=0.0373]。见图2。Pearson相关性分析结果表明FC浓度与FIB-4指数呈正相关(r=0.31，P<0.01)，见图3。

NAFLD：非酒精性脂肪性肝病；FC：粪便钙卫蛋白

表 1 NAFLD患者与健康对照人群基本资料比较

图 2 NAFLD患者伴有和不伴有肝纤维化的FC浓度比较

FC：粪便钙卫蛋白

2.3NAFLD肝纤维化的ROC曲线曲线下面积为0.63，cut-off为101.5 μg/g，敏感度为82.98%、特异度为41.18%，见图4。表明当FC>101.5 μg/g时，NAFLD患者肝纤维化的诊断效能最高。

图 4 NAFLD患者肝纤维化FC浓度的ROC曲线

3 讨 论

近年来，多项研究发现，BMI增高的个体中，FC浓度升高[18-20]。小样本研究也发现，与肠易激综合症患者相比NAFL患者和NASH患者的FC浓度均显著升高，提示FC可能与NAFLD患者肝炎症状况[9]。本研究结果表明，NAFLD患者的FC浓度显著高于健康对照人群；NAFLD肝纤维化组显著高于无纤维化组，提示FC浓度与肝脏疾病进展可能相关。

NAFLD是一组与代谢相关的肝病理和临床综合征。其中，NAFLD相关的肝纤维化是疾病进展和预后不良的重要环节。肝纤维化筛查的方法需要符合安全无创、简便易行，筛查人群易于接受等要求。肝纤维化诊断的金标准是肝组织活检。但由于其具有创性，并发症多，取样误差，病理诊断中存在主观性等因素。我国《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》不推荐肝穿刺活检用于NAFLD患者的常规诊治。有研究认为，对每一位NAFLD患者进行肝脏活检是不可行的，不符合成本效益，也非必要[21]。因此，肝穿刺活检不适用于NAFLD相关的肝纤维化筛查。

目前，无创评估肝纤维化的方法主要分为2类：影像学检查，包括磁共振弹性成像(MRE)、Fibro-Scan、Fibro-Touch等；另一类是血清学指标的诊断模型，包括NAFLD纤维化评分和FIB-4指数等。对于进展期的肝纤维化，FIB-4的表现与NAFLD纤维化评分相同，甚至更好[5, 15, 21]。AASLD指南推荐FIB-4指数用于肝纤维化初步筛查。

FIB-4指数是基于年龄、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶和血小板计数的一种数学模型，最初是用于人类免疫缺陷病毒合并丙型肝炎病毒感染患者的肝疾病分期评估。并且经过了单纯HCV感染患者队列的验证[15]。近年来，FIB-4应用于NAFLD患者肝纤维化风险评估，一项美国的研究表明，FIB-4<1.3的阴性预测值为90%，优于其他无创检查指标[5]；另一项日本的队列研究的结论显示，NAFLD患者FIB-4<1.45的阴性预测值为98%，对排除进展性肝纤维化具有较高的价值[4]。本研究对象为亚洲人群，因此选择FIB-4=1.45为界限将研究队列分为无明显肝纤维化组及存在肝纤维化组，进行FC浓度的对比，发现NAFLD肝纤维化组较无纤维化组相比，FC浓度明显增高，与FIB-4指数呈正相关，通过绘制ROC曲线，得出cut-off=101.5，敏感度为82.98%。上述结果提示NAFLD患者FC浓度>101.5 μg/g，可能存在肝纤维化，需要进行进一步确诊，及时进行干预，避免病情继续进展。本研究中，AUC较低，主要原因为特异度较差，但敏感度较高，因此FC浓度适合门诊患者肝纤维化的初步筛查。无肝穿刺组织学活检及病理结果为研究中主要的不足，未来需要此方面研究进一步探索无创评估NAFLD患者肝纤维化的方法，制定新的算法。

上述研究结果提示肠道炎症在NAFLD发生发展中发挥重要作用，FC可能成为NAFLD纤维化风险筛查的新标志物。