不同筛查工具对血液肿瘤患者营养状况评价的意义

魏华丽，叶玉蝶

广东省惠州市中心人民医院血液科，广东惠州516001

血液系统恶性肿瘤是一类起源于造血系统的疾病，白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等是临床上最常见的类型，治疗难度大，病死率高。近年来，虽然靶向治疗、免疫疗法以及造血干细胞移植等技术在血液恶性肿瘤治疗应用上取得了突破，部分类型的血液肿瘤临床疗效有显著的提高，但其总体预后仍不理想、病死率较高[1]。由于肿瘤本身的能量消耗和利用障碍，加之化疗时引起消化道的反应，患者食物摄入减少，并发营养不良风险增加。因此，如果准确地筛查出有营养风险的血液肿瘤患者，给予个体化的营养干预方案，可改善这类患者生存预后[2]。该研究选取该院2018年1月—2019年12月住院的256例血液肿瘤患者，使用营养风险筛查量表（NRS-2002）、营养不良通用筛查工具（MUST），了解血液肿瘤住院患者营养不良的状况，比较这两种主观评价量表预测患者营养不良风险的评价效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

使用便利抽样法，选择该院住院的256例血液肿瘤患者，男160例，女96例；年龄16～80岁，中位年龄52岁；其中急性白血病152例（59.4%），慢性髓系白血病22例（8.6%），慢性淋巴细胞白血病10例（3.9%），恶性淋巴瘤52例（20.3%），多发性骨髓瘤20例（7.8%）。纳入标准：均为确诊的血液肿瘤新入院患者；年龄16～80岁；住院时间超过48 h；患者意识清晰，同意并能完成全部调查。排除标准：终末期患者；严重感染；显著胸腔、腹腔积液、高度水肿。该研究经院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集营养筛查开始前，科室医护人员均统一培训并考核合格。一般资料的测量收集，包括身高、体重等，均在患者入院后第2天早上8∶00进行。患者清晨空腹、统一着装病号服、并脱鞋，用校准过的磅秤测量，医护人员当场记录测量数据。资料收集后，先使用主观整体评估法（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）对患者营养状态进行评估，以此结果作为对照，再应用NRS-2002和MUST两个筛查工具对患者进行营养风险筛查。

1.2.2 营养状态评定采用PG-SGA来进行，有研究证实该工具能准确地评定肿瘤患者的营养状态，目前被多个欧美国家及我国的指南和营养膳食协会推荐使用。该评估量表由2个评估部分组成，分别是患者自评部分和医务人员评估部分。患者自评部分包括体质量的下降情况、饮食状况变化、有无影响膳食摄入的不适症状、机体运动与功能4个方面。医务人员评估部分包括与营养需求相关的疾病、应激情况及详细的体格检查3个方面。以上2个部分7个方面，分别计分，累计相加[3]。综合评价分为定量评价和定性评价，该研究根据是否需要营养干预治疗，以≥4分判定为营养不良的阳性诊断标准。

1.2.3 营养风险筛查由医务人员分别采用NRS2002和MUST这2个筛查评估量表来进行：①NRS2002。评估内容有3个部分，分别是营养情况受损（体重及摄食变化）评分、相关疾病类型评分和大于70岁的年龄评分，以上各项评分累计相加，根据是否需营养支持治疗，≥3分判定有营养风险，＜3分为无营养风险[4]。②MUST。该工具2004年5月首次由英国营养协会常设的MAG设计出版，评估分为5个步骤，先根据BMI、过去3～6个月体重丢失情况及是否存在急性疾病造成超过5 d没有营养摄入这3个步骤各自评分，然后分数相加来评估营养不良的总体风险，0分低风险，1分中风险，大于2分高风险，最后根据风险等级制定营养干预计划，该研究以≥1分判定有营养风险[5]。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Kappa检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液肿瘤患者营养风险筛查及营养不良评定的结果

NRS2002营养风险的检出率最高，为144例（占56.2%）），其次是PG-SGA，为136例（占53.1%），MUST检出率最低，为116例（占45.3%），三者评估结果之间比较，差异有统计学意义（χ2=6.506，P=0.039）。NRS 2002与PG-SGA评估结果比较，差异无统计学意义（χ2=0.504，P=0.477）。NRS 2002与MUST营养风险筛查结果比较，差异有统计学意义（χ2=6.126，P=0.013），见表1。

2.2 NRS2002和MUST两种营养风险筛查工具的比较

以PG-SGA营养不良评估的结果作为金标准，NRS2002筛查量表的敏感性89.6%，特异性是93.8%，Youden指数为0.823，Kappa值0.827。MUST筛查量表的敏感性91.3%，特异性78.6%，Youden指数为0.696，Kappa值0.689，见表1。

3 讨论

恶性肿瘤患者常并发营养不良，资料显示初诊患者约20%的存在营养不良，而晚期肿瘤患者几乎都有营养不良表现，其中约50%的患者发展为恶液质[6]。HéBUTERNE X[7]的一项多中心研究结果也显示，以BMI作为判断营养不良标准，发现住院恶性肿瘤患者有39.0%存在营养不良，其中白血病、淋巴瘤患者为34%。PG-SGA是常见的营养状态的评定工具，能准确地反映患者的营养状态，多个指南将其作为肿瘤患者营养评定的方法[3]。该研究应用PG-SGA对血液肿瘤患者进行营养评定，发现营养不良的发生率为53.1%，显著高于HéBUTERNE研究的白血病、淋巴瘤患者34%的营养不良发生率，分析原因，可能与病例不少是多次化疗后的患者以及他们只是单纯以体质指数（BMI）作为营养不良判断方法有关。

营养不良状态会影响肿瘤患者的临床治疗效果，发生并发症的风险增多，影响生存质量，是肿瘤患者常见的死亡因素之一。血液肿瘤患者发生营养不良时，更难于耐受放疗和化疗带来副作用，机体免疫功能抑制，造血功能的恢复与重建延迟，且易并发感染，对患者预后产生影响[6]。因此，血液恶性肿瘤的患者，入院后应进行营养风险筛查。如发现患者存在营养风险，应评估其营养状况，明确导致营养不良与代谢紊乱的原因和程度，为进一步制定合理的营养干预措施提供依据，以改善患者临床结局。

表1 NRS2002和MUST两种营养风险筛查工具比较

NRS-2002是欧洲营养协会推荐的首选住院患者营养风险筛查量表，操作简单、快捷，易于医护人员掌握，但对于卧床、并发水肿明显、胸腹腔积液的患者评估效果欠佳。MUST是英国营养学会2004年开发的营养风险筛查工具，研究发现可预测老年危重症患者的住院时间和病死率，和其他筛查工具比较，有较高准确性和有效性[8]。丁军[9]调查胃癌患者营养风险，使用NRS2002量表，营养风险的检出率是73.5%，高于MUST 54.1%的检出率，NRS2002量表的Kappa值为0.613，高于MUST的Kappa值0.542，显示NRS2002比MUST对胃癌人群的营养风筛查有着更高的检出率和一致性。该研究应用NRS-2002和MUST这两种筛查量表，发现NRS-2002对血液肿瘤患者营养风险的检出率为56.2%，高于MUST筛查营养风险检出率45.3%（P＜0.05）。之所以NRS-2002筛查的检出率大于MUST，可能与NRS2002量表中包含了MUST量表的内容，且NRS2002量表中疾病状态评分项目上血液肿瘤疾病有2分的加项以及年龄大于70岁加1分，显示NRS2002较MUST更加注重血液肿瘤疾病和高龄对营养风险的影响因素。因此，使用NRS-2002量表能筛查出更多的具有营养不良风险的血液肿瘤患者和老年患者。以PG-SGA营养不良评估结果作为金标准来评价NRS-2002和MUST这两种筛查工具，两者都具有较高的敏感性和特异性，其中MUST敏感性稍高于NRS2002，但特异性明显低于NRS2002，显示两者均适合血液肿瘤住院患者营养风险筛查。但NRS2002的Youden指数为0.823，Kappa值0.827，均明显高于MUST的Youden指数0.696和Kappa值0.689，说明NRS2002比MUST具有更高的有效性和一致性，是血液肿瘤住院患者进行营养风险筛查更有效的工具。

综上所述，对于血液恶性肿瘤的患者，应高度关注病患可能存在的营养风险发生状况。入院时要常规运用适合的工具将存在营养不良风险的患者筛查出来，全面综合评估其营养状态，给予适当的营养干预措施。NRS-2002和MUST均是住院患者较好的营养不良风险的筛查工具，对于血液肿瘤住院患者而言，NRS2002营养风险的检出率更高，且筛查的有效性和一致性更好，适合在血液肿瘤住院患者中使用。