异位妊娠不同治疗方式对卵巢功能影响的回顾性研究

邓春红

福建医科大学附属三明市第一医院妇科，福建三明365000

异位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP）一般指的是受孕卵在子宫腔外着床、发育的异常妊娠过程，也称“宫外孕”[1]。以输卵管妊娠最常见。EP的病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍受孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。EP发病后，往往在发生流产、破裂前无明显临床症状。部分病例可发生停经、腹痛、少量阴道出血等症状。但破裂后易发生急性剧烈腹痛，且反复发作，阴道出血，严重者以至休克。EP发病率高和死亡率高，严重危害女性健康和生育能力[2]，其中输卵管EP占99%。目前，针对输卵管EP的治疗手段主要包括手术、药物和期待疗法3种治疗方式。随着腹腔镜技术的普及和成熟，以及能量器械的改进,给异位妊娠的诊治带来了更好的选择。其中手术治疗主要包括输卵管切除术和切开取胚术（即异位妊娠病灶清除+患侧输卵管吻合术）[3]。该研究选取2015年10月—2018年10月输卵管异位妊娠患者218例的临床资料为回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究通过检索该院妇科的电子病历系统登记的输卵管异位妊娠患者218例，按以下纳入标准和排除标准筛选出研究对象，纳入标准：①已婚女性，年龄18～43岁；②正常月经周期21～35 d，经期2～8 d；③基础FSH＜10 mIU/mL；④输卵管异位妊娠病史。排除标准：①合并内分泌疾病；②慢性病史；③卵巢手术史；④子宫肌瘤、子宫内膜异位症；⑤恶性肿瘤。输卵管EP治疗手术方式包括腹腔镜下患侧输卵管切除术和腹腔镜下患侧输卵管异位妊娠病灶清除+患侧输卵管吻合术，该研究符合伦理委员会规定，并在采集标本时征得患者本人或家属的同意。

1.2 方法

输卵管异位妊娠患者根据病情、治疗方案（治疗术式包括腹腔镜下患侧输卵管切除术，腹腔镜下患侧输卵管异位妊娠病灶清除术，患侧输卵管吻合术）分为5组：组A输卵管双侧切除（40例）；组B输卵管单侧切除（41例）；组C双侧病灶清除术（44例）；组D单侧病灶清除术（49例）；组E为对照组：无输卵管EP史、单纯输卵管病变（44例）。

1.3 观察指标

收集临床数据包括：①采集患者年龄、身体质量指数（BMI）、月经第2～5天基础黄体生成素（bLH）、催乳素（PRL）、睾酮（T）、孕酮（P）值；②采集：基础卵泡刺激素（bFSH）、bFSH/bLH、基础雌二醇（bE2）评价卵巢储备功能。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 基本情况

根据纳入标准和排除标准，所选患者共分为5组，统计结果显示，各组间患者年龄、BMI、bLH对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。根据各组患者催乳素（PRL）、睾酮（T）、孕酮（P）分析，统计结果显示，各组间患者PRL、T值、P值对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见续表1。

表1 患者分组与基本情况（±s）

表1 患者分组与基本情况（±s）

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续表1

2.2 卵巢储备功能

结果显示，5组间bE2对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。bFSHh、bFSH/bLH两两比较发现，双侧切除和单侧切除组的bFSH均显著高于正常对照组，A组双侧切除显著高于D组单侧病灶清除术及正常对照组；A组、B组bFSH/bLH比值显著高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各组卵巢储备功能（±s）

表3 各组卵巢储备功能（±s）

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3 讨论

异位妊娠（EP）是早期妊娠的严重并发症之一，病理表现为妊娠囊种植在子宫腔内膜之外，约有1%～2%的妊娠为异位妊娠。输卵管EP具有高死亡率的风险，主要危险因素为输卵管破裂和腹腔内出血[4]。如果异位妊娠破裂，且临床具有典型症状，可以通过症状体征及辅助检查进行诊断，并不困难。但对于症状不明显的早期异位妊娠病例，诊断相对困难。EP只有早期诊断早期治疗才可以降低手术的风险，增加药物治疗成功率。更也能显著降低因PE破裂导致休克甚至死亡的风险。目前，随着对EP研究进展和新技术的采用，已有多种方法可以临床协助早期诊断EP，如妇科彩超检查（尤其经阴彩超）、血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的连续测定、血孕酮检查以及诊刮技术。其中妇科彩超检查效果最明确。对于经验丰富超声科医生,早期诊断的敏感性可达70%～87%，特异性可达85%。但彩超检查的假阳性率可达9%，假阴性率可达13%[5]。患者应给予注意。此外，血β-HCG的连续测定、血孕酮检查等均可用于协助诊断，而非明确诊断的依据。在手术治疗方面，目前临床较推广输卵管切开取胚术策略，选择切除术或者保留含有妊娠物的输卵管主要取决于受累输卵管、对侧附件状态和患者未来对生育的需求[6]。评价卵巢储备功能可以间接反映卵巢功能和患者术后的生育能力[7]。

该研究回顾分析了该院输卵管异位妊娠手术病例，其中输卵管妊娠患者的174例，无输卵管妊娠病史、单纯输卵管病变患者44例作为阴性对照，并通过卵巢储备功能评价两种手术策略。双侧和单侧切除组bFSH均显著升高；A组bFSH/bLH比值为（2.16±0.89）、B组bFSH/bLH比值为（1.91±1.91）均高于正常对照组（1.59±0.78）（P＜0.05），王曼等[8]学者在相关研究中得出，输卵管双侧切除后bFSH/bLH比值为（2.23±0.76）、输卵管单侧切除后bFSH/bLH比值为（2.01±1.88），均高于单纯输卵管病变的患者，与该文所得结果相近，且术后bFSH、bFSH/bLH显著升高。说明EP患者接受输卵管切除术降低卵巢储备。输卵管切开取胚术不影响卵巢储备功能。此外，对比传统的手术方式，利用腹腔镜手术治疗异位妊娠的方案具有安全、创伤小、对脏器干扰少、可实现精细操作、术后恢复快等优势。鉴于研究条件限制，该研究还存在一定局限性，如加入控制性卵巢刺激（COS）的相关数据可能会获得会更全面信息[9]。

预防EP，应该充分考虑怀孕以及正确避孕，选择夫妻双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如果暂时不希望怀孕，应该做好避孕措施。良好的避孕可从根本上杜绝了EP的发生。此外，根据EP的病因多为继发于患者原有疾病的因素，患者应该及时治疗生殖系统疾病。生殖系统的炎症是造成输卵管狭窄的首要因素，人工流产等宫腔操作已经明确会增加了生殖器炎症，并显著提高子宫内膜进入输卵管的几率。进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的发病率。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些基础性生殖系统疾病，均可以显著降低宫外孕的发生。根据流行病学调查，对于有过宫外孕病史的寄望患者，可能成为EP高危人群。应该接受医生建议，尝试体外受孕的途径。精子和卵子在体外顺利结合形成受精卵后，人工精准地将受精卵送回到母体的子宫安全孕育，避免EP的发生。最后，应注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染继发宫外孕。孕期妇女发现停经后尽早明确妊娠位置，从而及时发现异位妊娠，避免危险因素发展。

综上所述，单侧和双侧输卵管切除术均降低卵巢储备功能。而单侧或双侧输卵管病灶清除术不影响卵巢储备功能。为了保存患者的生育能力，尽量选择经腹腔镜下患侧输卵管异位妊娠病灶清除+患侧输卵管吻合术。