体外受精-胚胎移植后双子宫双胎妊娠减胎成功分娩1例

许灵波，刘阿慧，沈豪飞，张学红

(兰州大学第一临床医学院，兰州大学第一医院生殖医学专科医院，兰州 730000)

患者，女，30岁，因“婚后未避孕未孕3年”就诊于本院。

患者3年前结婚，婚后性生活正常，平素月经规律，13岁初潮，周期28～30 d，经期5～7 d，量中等。2017年因“婚后2年未孕”就诊于当地医院，B超检查示双子宫畸形。给予监测排卵指导同房6个周期均未孕。

本次入院查体：一般情况良好，BMI 17.53 kg/m2。妇科检查提示：双子宫单宫颈单阴道，余正常。月经第3天经阴道超声示：子宫大小正常，前位，双子宫，肌层回声均匀，双侧子宫内膜厚度分别为6 mm和7.5 mm；左侧卵巢位置正常，大小为31 mm×23 mm，窦卵泡15～16个；右侧卵巢粘连，边界不清，大小为31 mm×19 mm，窦卵泡7～8个。基础性激素水平：FSH 6.1 U/L、LH 6.3 U/L、E2136.2 pmol/L、PRL 614.8 mIU/L。临床诊断：原发性不孕症；.双子宫。

考虑到患者BMI较低，卵巢基础卵泡多，易发生卵巢过度刺激综合征，故选择微刺激促排卵方案。于2018年7月给予来曲唑2.5 mg+HMG 187.5 U/d起始促排卵，获卵28枚，ICSI受精获得可移植胚胎22枚，患者因个人原因拒绝本周期鲜胚移植，要求全胚胎冷冻，冷冻保存胚胎20枚。2019年2月我院宫腔镜检查示：宫颈管顶端分叉，右侧宫腔长度7.0 cm，左侧宫腔长度6.8 cm，宫腔形态各呈单鼻孔改变，两侧顶端各见一输卵管开口，内膜散在点片状充血发红，未见明显粘连痕迹。镜下诊断“子宫发育异常(单阴道、单宫颈、双子宫、子宫纵隔？)；子宫内膜炎？”。于2019年5月5日解冻移植2枚8细胞胚胎，移植日右侧内膜厚度为14 mm，左侧内膜厚度11 mm，2枚胚胎分别移入双侧宫腔，过程顺利，术后给予黄体支持。移植14 d后尿HCG阳性，测血β-HCG 586.1 U/L、E2877.9 pmol/L、P 32.2 nmol/L，提示早孕。移植42 d阴道B超示：双侧宫腔内各可见一个妊娠囊，均可见胎芽和心搏。患者为双胎妊娠，建议行减胎术，患者表示知情并同意，向夫妇交代双胎的风险及并发症，详细讲解减胎术及签署知情同意书，完善术前检查。术前行阴道B超示：子宫内探及两个孕囊样回声，偏左侧子宫内可见一个妊娠囊大小28 mm ×27 mm、卵黄囊3.5 mm×2 mm、胚芽26 mm×12 mm、胎心(+)；偏右侧子宫内可见一个妊娠囊大小38 mm ×34 mm、卵黄囊3 mm×3 mm、胚芽23 mm×10 mm、胎心(+)(图1)。于2019年6月25日(移植后52 d)行减胎术，术中选择最低心管搏动处进针，绞杀吸引低位胚胎1枚，所减胚胎直径2.7 cm，存活胚胎直径3.8 cm。手术顺利，患者无特殊不适，术后给予消炎和保胎治疗。患者孕期定期产检，无明显异常，孕38+2周于甘肃省妇幼保健院剖宫产1男婴，体重2 500 g，身长50 cm，发育好。

图1 移植后51 d经阴道超声表现

讨 论

双子宫畸形是先天性子宫发育异常中较罕见的一种，其发生是由苗勒氏管融合失败导致，由此形成了两个子宫腔，有时还形成两个宫颈和两个阴道，每个宫腔各有一个宫角连接输卵管，发生率约为1/1 026[1]。患者临床表现无特异性，多因不孕或复发性流产就诊。

子宫畸形患者妊娠结局较差，其原因可能为：宫腔形态不规则干扰受精卵结合；妊娠状态下畸形的子宫容易出现宫腔压力不均衡，引起不协调的宫缩发生，进而引发早产；双子宫中双侧宫腔妊娠，均易使任一个胚胎生长受限；狭窄的宫腔使胎盘面积减小导致患者流产[2]。因此，双子宫患者的临床妊娠率和妊娠结局也较差。近年来随着辅助生殖技术的发展，各种因素导致的不孕症均可得到较好的治疗，尤其是以往需要手术矫正的子宫畸形患者。但龙凤等[3]研究发现子宫畸形的患者行辅助生殖技术助孕时，其种植率和临床妊娠率仍然低于普通不孕症患者，而流产率显著高于普通不孕症患者。因此，双子宫患者在进行辅助生殖技术助孕之前，对宫腔的充分评估是有必要的[2]。该患者行宫腔镜检查证实为双子宫畸形，患者双侧子宫完全分开，超声纵切面发现宫体狭长且左右基本对称，右侧宫腔长度7.0 cm、左侧宫腔长度6.8 cm，双侧宫角各有一输卵管开口及卵巢。通过ICSI授精，形成胚胎后分别移植1枚卵裂期胚胎到双侧宫腔，获得双子宫双胎妊娠。

由于畸形子宫的宫腔容积变小或改变，子宫肌层血液供应不良，使胎儿生长发育受到长期的影响，故常导致胎儿宫内发育迟缓、死胎、新生儿重度窒息等[4]。在子宫畸形的单胎妊娠中早产和胎儿生长受限是已知的围产期并发症，而多胎妊娠与单胎妊娠相比营养需求进一步增加、宫腔压力进一步增大，导致围产期并发症大大增加。因此，双子宫双胎妊娠的远期并发症远高于单胎。减胎术是多胎妊娠后的一项补救措施，从1978年世界首例减胎术报道至今，随着科学技术的发展已日渐成熟和稳定，为辅助生殖技术所致的多胎妊娠以及复杂性子宫多胎妊娠问题的处理提供了技术手段，使母婴双方获益[5]。本例患者为双子宫合并双胎妊娠，为了规避上述风险，行减胎术减掉一个发育较迟缓的胚胎，尽可能获得一个健康胎儿。目前主流的减胎方式有孕早期经阴道减胎和孕中期经腹减胎，减胎方法有负压吸引胚胎、针刺绞杀胚胎、氯化钾药物注射和射频消融术。本例在妊娠早期选择针刺绞杀负压吸引位置较低的胚胎，既减小了对保留胚胎的影响又便于手术操作，以达到最好的减胎效果。

本例双子宫双胎妊娠虽然经减胎顺利生产一子，但仍有一些值得反思的地方：首先，患者身材较小且为双子宫，在移植的时候不应只考虑临床妊娠率而移植多枚胚胎；其次，有矫正指征的畸形子宫可以在矫正术后助孕，研究表明可以大大提高临床妊娠率、改善妊娠结局[6]；最后，胚胎植入前遗传学诊断和单囊胚移植也是复杂情况助孕的推荐选项，通过检测其胚胎发育过程中的代谢产物和胚胎持续检测，筛选最具发育潜能的胚胎进行移植，以期改善临床妊娠率和妊娠结局[7]。

双子宫畸形患者的生育力问题和产科结局一直是医学界热议的话题，且关于双子宫妊娠减胎的相关文献极少，因此需要更多的研究来了解子宫畸形患者的生育力及其结局，以带给患者更多的福音。