OHSS高风险全胚冷冻后FET时机对妊娠结局的影响

师赞，李娜

(西安交通大学附属西北妇女儿童医院生殖中心，西安 710003)

自1983年第1例FET胎儿诞生以来，胚胎冷冻保存技术迅猛发展，目前已成为辅助生殖技术中不可或缺的一部分。卵巢刺激周期中产生超生理水平的雌二醇以及晚卵泡期孕酮水平上升，导致子宫内膜种植窗提前，内膜容受性下降[1]。尤其是OHSS高风险人群，卵巢刺激周期中雌激素水平较常规人群更高，因此越来越多的临床共识建议预期OHSS高风险的人群进行全胚冷冻以改善妊娠结局[2]，而该人群过高的雌激素水平是否会对后续冻融胚胎移植(FET)周期的子宫内膜产生残存效应，从而影响到妊娠结局，目前仍无定论[3]。临床上往往经验性建议推迟FET周期开始时间以减少不利影响[4]，但推迟FET周期开始时间是否有益，目前相关文献较少。因此，本研究通过回顾性分析OHSS高风险患者全胚冷冻后FET周期开始的时机来研究其对妊娠结局的影响。

资料和方法

一、研究对象与分组

回顾性分析西北妇女儿童医院生殖中心2014年6月至2018年12月行IVF/ICSI-ET，因OHSS高风险取消新鲜周期移植而接受FET的患者共2 060例。

纳入标准：(1)第1个取卵周期，因OHSS高风险而全胚冷冻；(2)FET周期以激素替代(HRT)方案准备内膜；(3)≥1个卵裂胚/囊胚冻存；(4)女方年龄≤43岁。

排除标准：(1)子宫畸形；(2)子宫内膜异位症；(3)内膜转化日子宫内膜厚度<7 mm。

二、研究方法

1.分组：根据FET周期胚胎移植日距取卵日的时间不同分为两组：立即FET组(n=196)，取卵术后首次月经来潮即开始准备内膜，从取卵日至第1次FET移植日的时间≤40 d；延迟FET组(n=1 864)，取卵术后至少等待1个月经周期后才开始准备内膜，取卵日至第1次FET移植日的时间>40 d。

2.卵巢刺激方案：所有患者均采用常规卵巢刺激方案，如早卵泡期长方案、黄体期长方案、拮抗剂方案等。当平均直径≥17 mm的卵泡占到平均直径≥14 mm卵泡数量的60%以上时使用HCG扳机，常规剂量为HCG(珠海丽珠制药)5 000～10 000 U或重组HCG(艾泽，默克，德国)250 μg，注射后36 h取卵。

3.受精、胚胎培养及评价标准：授精后16～18 h观察原核(PN)及数量，双原核(2PN)或两极体为受精标志。授精后第3天进行胚胎评分，我中心评分标准参考Peter卵裂期胚胎评分系统[5-6]：评分Ⅰ～Ⅲ级为可用胚胎，Ⅰ～Ⅱ级为优质胚胎。囊胚评分借鉴Gardner方法[7]：(1)D3胚胎评级依据细胞数、不均数及碎片量进行综合评级，2.5级以上为优质胚胎；(2)D5胚胎以囊胚扩张程度结合内细胞团紧密程度以及外胚层形态评级，3BB以上为优质囊胚。

4.OHSS高风险新鲜周期取消的标准：我中心OHSS高风险取消新鲜胚胎移植周期的标准为：获卵数≥15枚，扳机日雌二醇水平≥18 350 pmol/L；或已出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等临床表现；取卵后3天卵巢最大直径大于8 cm，伴或不伴有大量盆腔积液。

5.FET内膜准备：所有患者均采用 HRT方案准备内膜，具体方案为月经来潮第3～5天给予口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳，德国)4～6 mg/d并定期B超监测内膜，当子宫内膜厚度≥7 mm时开始添加肌注黄体酮(广州白云山制药)60 mg/d，或阴道置入黄体酮(安琪坦，600 mg/d，Besins，比利时；雪诺同，90 mg/d，默克，美国)，至妊娠10周。

6.结局指标[8]：主要研究指标：活产率=28周及以上活产周期数/总移植周期数×100%；次要研究指标：(1)HCG阳性率=血HCG阳性周期数/总移植周期数×100%；(2)临床妊娠率=超声可见孕囊的周期数/总移植周期数×100%；(3)自然流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%；(4)早产率=28～37周活产周期数/总活产周期数×100%；(5)新生儿出生体重：分别计算单胎妊娠和多胎妊娠所出生胎儿的体重。

三、统计分析

结 果

一、两组基线情况及实验室情况比较

两组间女方年龄、BMI、基础窦卵泡数、不孕年限、不孕类型、扳机日雌激素水平、优胚数等资料的差异均无统计学意义(P>0.05)；两组间促排卵的方案选择差异具有统计学意义(P<0.05)，立即FET组以早卵泡期长方案为主(61.7%)，而延迟FET组以黄体期长方案为主(69.4%)；延迟FET组获卵数显著高于立即FET组(P<0.05)(表1)。

表1 两组间基线资料比较[(-±s)，n(%)]

二、FET周期妊娠结局比较

两组间移植胚胎的类型、HCG阳性率、临床妊娠率、流产率、活产率均无统计学差异(P>0.05)。延迟FET组平均移植胚胎个数显著高于立即FET组(P<0.05)(表2)。

表2 FET周期及妊娠结局比较[(-±s)，n(%)]

三、新生儿早产率及出生体重

两组间新生儿早产率、单胎及双胎妊娠新生儿出生体重、异常新生儿出生体重发生率均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组间新生儿出生情况比较[(-±s)，n(%)]

四、Logistic回归分析

构建Logistic回归模型，结果显示延迟FET对活产率、胚胎种植率、临床妊娠率、流产率均无显著性影响(P>0.05)。调整影响妊娠结局的混杂因素，包括女方年龄[OR=0.951，95%CI(0.927，0.975)，P=0.000 1]、女方BMI[OR=0.950，95%CI(0.922，0.976)，P=0.000 3]、移植胚胎个数[OR=1.484，95%CI(1.221，1.804)，P=0.000 1]和移植胚胎类型[OR=1.41，95%CI(1.171，1.699)，P=0.000 3]后，延迟FET对活产率、胚胎种植率、临床妊娠率、流产率仍均无显著影响(P>0.05)(表4)。

表4 延迟FET对妊娠结局影响的Logistic回归分析

讨 论

随着辅助生殖技术的发展和胚胎冻存技术的不断提高，全胚冷冻已成为IVF治疗的重要组成部分[9]。但全胚冷冻策略在降低OHSS风险的同时，增加的时间成本给患者造成额外压力[10]。合理安排全胚冷冻后的FET时机，达到既缩短获得活产的时间又不降低活产率的目的，是生殖医学领域密切关心的问题之一。在本研究中，共分析了2 060个因OHSS高风险取消新鲜移植后第1次FET周期的妊娠结局，发现立即FET组和延迟FET组的妊娠结局及新生儿出生体重并无显著差异。

OHSS高风险患者新鲜周期超生理水平的甾体激素会影响IVF临床结局。在卵巢刺激周期中，多卵泡发育造成雌激素水平超正常生理量的10～20倍。超生理量的激素水平可直接作用于子宫内膜[11]，通过影响滋养层细胞的分化和侵袭活性[12]，降低子宫内膜容受性，导致胚胎植入率下降，增加胎盘和胎儿发育异常的风险。对IVF的妊娠结局及新生儿结局造成不良影响[13-14]，导致活产率降低，低体重儿率上升。也有研究表明FET相较于新鲜周期移植的新生儿围产期结局更好[15]，这也解释了为何临床医生会由于担心高水平雌激素在FET周期的残存效应，而建议患者延迟FET周期开始的时间。但取卵周期后立即开始FET周期是否会对临床结局产生负面影响，仍需循证医学的证据。

本研究主要关注OHSS高风险人群，此类患者在卵巢刺激周期中获卵数多，激素水平较常规人群更高，立即FET组和延迟FET组患者扳机日的雌激素水平都处于超高水平，但两组间FET周期的活产率、胚胎种植率、临床妊娠率及流产率之间的差异无统计学意义。这些结果表明，卵巢刺激周期中超高水平的雌激素对子宫内膜容受性的不利影响，在取卵术后首次月经来潮即可消除。在活产率的比较中，立即FET组和延迟FET组的活产率(59.7% vs. 62.8%)相似。构建Logistic回归模型，结果显示延迟FET对妊娠结局无显著性影响(P>0.05)。调整影响妊娠结局的混杂因素后其影响仍不显著，提示OHSS高风险人群无需刻意延迟FET时间。

本研究同时进行了新生儿体重及早产情况的对比。Meta分析结果显示FET可降低早产风险，但增加大于胎龄儿和巨大儿风险，可能与胚胎体外冷冻时间长而发生冷冻损伤有关[16]。Hu等[17]进行了全胚冷冻后单胚胎FET的妊娠及新生儿结局的比较，同样发现立即FET组和延迟FET组的妊娠结局的差异无统计学意义，且延迟FET组巨大儿风险增加，同样提示胚胎体外冷冻时间长会影响新生儿体重。而本研究进行新生儿体重分析后得出延迟FET开始时间并不增加巨大儿及低体重儿发生风险，与Hu等的研究结果有所出入，这可能与研究人群选择不同有关，仍需进一步研究来阐明。

以往有学者研究取卵后FET时间对妊娠结局的影响，如2016年Santos-Ribeiro等[18]回顾性分析了333个FET周期，调整混杂因素后可知相较于立即FET组，延迟FET组并不能增加临床妊娠率。该研究团队的另一项研究回顾性分析了1 183个新鲜移植失败的FET周期，失败后初次月经立即FET组和延迟FET组的临床妊娠率之间无显著性差异[19]。2020年我国学者回顾性分析了4 404个FET周期后发现，无论是激动剂方案或拮抗剂方案，延迟FET并未改善妊娠结局[20]。但以上研究关注的研究结局截点为临床妊娠率，未进行活产率比较；其次未关注OHSS这个特殊人群。相较于常规人群，OHSS高风险人群新鲜周期雌激素水平更高，对子宫内膜容受性的影响更大，是延迟FET的主要人群。既往有小样本的回顾性研究进行了OHSS人群的FET结局分析，立即组和延迟组的妊娠结局相似，但该研究样本量小，且同样未关注活产情况[21]。

综上所述，本研究结果显示，因OHSS高风险而取消新鲜周期移植的患者，延迟FET周期对活产率并无改善。因此，建议无需经验性延迟FET时间，取卵后首次月经来潮即可着手FET，以缓解患者的焦虑和不孕所带来的挫败感。本研究仍存在明显的不足之处，如未监测FET起始的雌激素水平和患者的卵巢体积变化等。在以后的研究中将开展RCT研究，并随访患者的围产期并发症及新生儿的出生缺陷发生情况来进行深入探讨。