不同类型卵泡刺激素在IVF/ICSI助孕人群中的疗效分析

邢琼，王超，宋兵，李关健，王田娟，徐玉萍，周平，魏兆莲，曹云霞*

(1.安徽医科大学第一附属医院妇产科生殖医学中心，合肥 230022；2.安徽医科大学生殖健康与遗传安徽省重点实验室，合肥 230022；3.安徽省生命资源保存与人工器官工程技术研究中心，合肥 230022)

据统计，中国人群不孕症的发生率高达15.5%，一年内备孕失败的夫妇中有55.2%夫妇曾寻求过医疗帮助[1]。体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)技术则是这些众多不孕症夫妇医疗帮助中的一种可靠方法。控制性促排卵(controlled ovarian stimulation，COS)是这一技术中至关重要的一步。目前国内市场用于COS的药物根据来源可分为尿源性FSH(uFSH)、重组人FSH(rFSH)、人绝经期促性腺激素(HMG)及重组LH(rLH)等。这几种来源的促性腺激素(Gn)药物又根据制备方法的不同衍生出不同的品牌。2015年之前，进口rFSH是中国市场rFSH药物的唯一选择，2015年之后国产rFSH的上市打破了这种局面。作为临床医生，在面对众多的药物选择时，如何挑选有利于患者的产品即把握好药物费用与治疗效果之间的平衡是我们的一个重要切入点。国产rFSH应用时间较短，一些分析其治疗效果的研究或样本量较小或混杂了其他药物如HMG的影响[2-3]，这可能会给临床医生的判断造成干扰。因此，本研究分析了COS过程中仅使用唯一一种Gn药物的IVF/ICSI助孕的治疗效果。我们期待此项研究能够给生殖医学从业者在选择促排卵药物时提供一个有力的参考依据。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2018年1月至2020年7月就诊于安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心行首次IVF/ICSI助孕夫妇的临床资料。

纳入标准：首次IVF/ICSI周期；促排卵方案为长效长方案或拮抗剂方案；促排卵药物为进口rFSH(果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)、国产rFSH(金赛恒，金赛药业)及国产uFSH(丽申宝，珠海丽珠医药)中仅且一种。

排除标准：PGT助孕周期；供精、供卵、冻精、冻卵周期；促排卵过程中加用生长激素、HMG者。

共纳入2 456个治疗周期。根据促排卵药物的类型分为进口rFSH组(n=1 445)、国产rFSH组(n=455)、国产uFSH组(n=556)。

二、助孕治疗回顾

1.促排卵方案：(1)长效长方案：于月经周期的黄体中期根据体重注射长效促性腺激素释放激素激动剂(达菲林，益普生，法国)0.9～1.2 mg，14～16 d后若性激素检查结果达到降调标准(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L)则进行促排卵治疗。依据患者的年龄、体重指数(BMI)、基础FSH水平、窦卵泡数等选择Gn启动剂量，经阴道超声监测卵泡发育状况，根据卵泡发育状况及促排期间激素变化调整剂量。当至少三个主导卵泡直径达17 mm以上则进行扳机，当日夜晚皮下注射重组HCG注射液(艾泽，默克雪兰诺，瑞士)250 μg。扳机后34～36 h经阴道超声引导下取卵。(2)拮抗剂方案：不需经过降调节环节，于月经第2～3天开始促排卵，当优势卵泡直径达12 mm开始每天加用促性腺激素释放激素拮抗剂(加尼瑞克，默沙东，美国)0.25 mg。其他如监测卵泡、扳机标准、取卵等同长效长方案。

2.胚胎移植：取卵后根据精子情况决定受精方式为IVF或ICSI。胚胎培养至第5天或第6天囊胚期，鲜胚移植或玻璃化冷冻后备冻融周期移植。鲜胚移植者取卵后当日开始每天使用黄体酮注射液(浙江仙琚制药)60 mg进行内膜转化，使用黄体酮的第6天超声引导下移植1～2枚囊胚。冻融胚胎移植者，若自然周期准备内膜则于排卵后第5天移植1～2枚囊胚，排卵后可加用地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)20～40 mg/d进行黄体支持；若人工周期(HRT)准备内膜则于月经第2～3天开始口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳，德国)4～6 mg/d，根据内膜厚度调整剂量，当补佳乐使用时间达10～14 d、内膜超过8 mm厚度时，加用黄体酮注射液60 mg/d进行内膜转化，应用黄体酮的第6天超声引导下移植1～2枚囊胚

三、观察指标

患者基础资料；促排卵过程及结局；Gn费用分析；胚胎移植结局。

根据胚胎实验室关键指标质控专家共识[4]计算卵子成熟率(MⅡ卵子数/获卵总数×100%)、2PN受精率(2PN数/卵子总数×100%)、囊胚形成率(囊胚总数/2PN总数×100%)、着床率(孕囊总数/移植胚胎总数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数×100%)等指标。周期取消率=无可移植胚胎周期/总周期×100%；中重度OHSS诊断参考美国生殖医学会指南[5]；每卵费用=Gn费用/获卵数，每囊胚费用=Gn费用/可移植囊胚数。

四、统计学分析

结 果

一、基础资料比较

此项研究共纳入2 456对夫妇的治疗周期。其中，1 445个周期使用进口rFSH、455个周期使用国产rFSH、556个周期使用国产uFSH。三组间患者年龄、BMI、FSH、IVF比例、长方案比例、原发性不孕比例均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 患者基础资料比较[(-±s)，n(%)]

二、不同类型FSH的促排卵过程及结局比较

1.Gn使用情况：三组间Gn启动剂量、Gn总剂量均有统计学差异(国产uFSH组>国产rFSH组>进口rFSH组，P<0.05)，而Gn天数无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 患者促排卵Gn使用情况比较(-±s)

2.促排卵结局：进口及国产rFSH组获卵数、MⅡ卵数均显著高于国产uFSH组(P<0.05)；三组间HCG日内膜厚度、卵子成熟率、周期取消率、中重度OHSS发生率均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 患者促排卵结局指标比较[(-±s)，n(%)，%]

3.受精及胚胎培养：进口及国产rFSH组2PN数显著高于国产uFSH组(P<0.05)；三组间囊胚形成率(国产rFSH组>国产uFSH组>进口rFSH组，P<0.05)、可移植囊胚数(国产rFSH组>进口rFSH组>国产uFSH组，P<0.05)均有统计学差异，而组间2PN受精率无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表4 受精及胚胎培养相关指标比较[(-±s)，%]

三、促排卵Gn费用分析

三组间Gn总费用及每囊胚费用均有统计学差异(进口rFSH组>国产rFSH组>国产uFSH组，P<0.05)；进口rFSH组的每卵费用显著高于国产rFSH组及国产uFSH组(P<0.05)(表5)。

表5 患者Gn费用分析(-±s)

四、囊胚移植结局比较

共有3 078个移植周期(208个新鲜胚胎移植周期及2 870个冻融胚胎移植周期)纳入分析。两种胚胎移植方案三组间的基础资料(年龄、BMI、基础FSH、移植囊胚数、HCG日或转化日内膜厚度、自然周期比例)及移植结局(着床率、临床妊娠率)均无统计学差异(P>0.05)(表6、表7)。

表6 新鲜胚胎移植结局比较[(-±s)，%]

表7 冻融胚胎移植结局比较[(-±s)，%]

讨 论

FSH为促进卵泡生长发育的主要激素，自然周期中随着FSH水平的升高，一群卵泡被募集。随后由于腺垂体的负反馈作用，FSH水平逐渐降低。此时卵巢中FSH阈值最低的卵泡继续生长成为优势卵泡，其他卵泡由于缺乏足够的FSH支持则发生闭锁[6]。COS诱导多卵泡发育的机制在于通过外源性的添加FSH使血液中FSH水平超过更多卵泡的阈值。外源性FSH最初从垂体提取，这种方式很快因为来源有限被舍弃。随后从绝经后妇女的尿液中提取，但纯度较低且含有LH的污染[7]。一个治疗周期所需要的uFSH平均需要20～30 L绝经女性的尿液来源[8]。面对庞大的不孕症人群的需求，uFSH的产量明显不足。因此，利用基因编辑技术获得的重组FSH应运而生，它是通过将FSH基因整合到中国仓鼠的卵巢细胞中，从而获得重组FSH，具有纯度高、产量大、批次间稳定性高、不含LH杂质的特点[9]。果纳芬作为rFSH的代表性药物占据了中国辅助生殖市场的巨大份额，2015年国产rFSH金赛恒的上市使得中国医生有了更多的选择。但由于金赛恒的上市时间较短，相关的研究较少，临床医生对于它的药物疗效特点可能了解的不够全面。因此，这项研究分析了不同来源、不同品牌的FSH药物治疗效果及所需费用，期待能够帮助临床医生选择到更有利于患者的促排卵药物。

为减少其他药物对结果可能产生的影响，我们纳入的2 456个促排卵周期均只使用了唯一一种FSH，且促排过程中并未加入HMG或生长激素等其他药物。三组间的基础资料无统计学差异，促排卵结局具有一定可比性。Gn启动剂量及总剂量方面，国产uFSH组>国产rFSH组>进口rFSH组，而获卵数进口rFSH 及国产 rFSH两组均大于国产uFSH。结合Gn剂量来看，与进口rFSH相比，国产rFSH在增加使用剂量的同时也增加了获卵数，但国产uFSH剂量增加的同时并没有使获卵数增加；同时MⅡ数、2PN数及可移植囊胚数uFSH组也显著低于rFSH组。此项研究中rFSH不论国产还是进口，相较于uFSH都具有更好的促排卵效果。这与一项回顾性研究所提示的uFSH促排卵效果方面劣于rFSH的结果一致[10]。一项前瞻性研究也提示rFSH较uFSH显示出更高效的卵巢反应，即同剂量的前提下获得更多的卵子及胚胎[11]。但国内也存在部分研究提示uFSH与进口rFSH相比具有类似的促排卵效果及妊娠率，且uFSH更能减少患者的促排卵费用[12-13]。应用人群的不一致及样本量的差距可能是这种差异产生的原因。实际上，临床应用中我们确实还需要考虑到患者的经济承受能力。有研究模型显示从患者和社会角度出发，国产uFSH的份额增加有助于减轻患者经济负担及社会经济成本[14]。我们的研究结果也提示使用uFSH的患者每获得1枚卵或胚胎所付出的经济成本更低。但实际应用中，个性化的选择还需要考虑到患者来往医院就诊产生的其他如车旅、住宿等费用，促排卵费用仅作为众多费用中的一项重要参考因素。

在本研究中，三种不同类型的FSH组间虽然获卵数不同，但卵子成熟率、2PN受精率并没有显著差异。本研究中两种不同rFSH组的卵子成熟率、受精率与庄丽丽等[3]的研究结果一致，但在囊胚形成率指标上本研究与其结果并不一致。值得注意的是，本研究中国产rFSH组在三组间拥有最高的囊胚形成率及最多的胚胎数，即意味着更多的移植机会，但这也是建立在更多Gn使用剂量的前提下。降低国产rFSH使用剂量或许能够得到与进口rFSH相同的胚胎数，国内袁涛等[2]的研究即显示在使用相同剂量的基础下，进口与国产rFSH具有相似的胚胎数。我们推测国产rFSH使用剂量高于进口rFSH的原因有两点：其一，由于缺乏足够的临床研究，临床医师对国产药物在使用时可能对其信心不足，主观上加大了使用剂量。此项研究有助于提升临床医师对国产药物的信心。其二，进口rFSH具有450 U剂型的注射用笔，在使用时剂量选择方面较灵活，而国产rFSH及国产uFSH仅有75 U剂型，为避免浪费，使用剂量多为75 U的倍数，这使得225 U、300 U剂量的应用在国产组占比更多，这也可能是国产组使用剂量多于进口组的原因。因此，国产rFSH若能优化剂型的选择，包括剂量选择及使用方法，便于个体化应用，或许能使更多的患者受益。在本研究中，不论鲜胚移植还是冻融胚胎移植，三组患者的移植结局并未显示出明显的差异，这也与众多的临床研究结果一致[15-17]。为避免干扰，此项研究排除了使用HMG的周期，但有研究提示促排卵过程中添加HMG或许能够提高uFSH的着床率及临床妊娠率[18]。

自rFSH上市以来，尿液来源的uFSH产品曾引起学术界对其可能导致病毒传播风险的担忧。一项涵盖了73个国家的314个试管婴儿中心的调查研究显示，一半以上(50.6%)的受访者认为尿源制剂存在病毒传播的长期风险[19]。但其应用至今尚未有此类案例报道。由于rFSH为外源性蛋白质产品，也不乏对其安全性的研究，动物实验及临床应用分析均不认为rFSH对母体及子代会产生不良反应事件[20-21]。

综上所述，rFSH(进口及国产)拥有优于uFSH的促排卵效果，但这种差异并不存在于进口与国产品牌的rFSH之间。经济效益上国产uFSH更具有优势。临床结局方面，三种不同FSH并没有显示出统计学差异。在临床应用中，我们应当综合考虑患者的身体条件及经济承受能力选择更具有针对性的促排卵药物类型。