解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术对局限性肾癌的疗效

张金金，包乾录

(驻马店市中心医院 a.泌尿外二科;b.骨科二病区，河南 驻马店 463000)

局限性肾癌是临床常见肿瘤，随着近年来影像学不断进步，其检出率有所提高，既往治疗局限性肾癌以开放性手术为主，但开放性手术创伤较大，术后恢复较慢，具有一定的局限性[1]。微创手术是临床手术的总体趋势，且腹腔镜技术的进展为肾部分切除术提供新思路。相较于开放性手术，腹腔镜肾部分切除术具有创伤小、术后恢复快、安全性好等优势。解剖程序化则以解剖结构为标志进行手术，有助于进一步减轻手术创伤，减少术后并发症。本研究评估解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术对局限性肾癌的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2018年12月驻马店市中心医院收治的70例局限性肾癌患者，依据手术方法分为对照组(34例)和研究组(36例)。对照组：男21例，女13例；年龄32～56岁，平均(43.72±5.44)岁；肿瘤直径15～52 mm，平均(33.49±8.21)mm；左侧19例，右侧15例。研究组：男22例，女14例；年龄31～58岁，平均(44.39±5.51)岁；肿瘤直径13～55 mm，平均(34.32±8.39)mm；左侧20例，右侧16例。两组患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者对本研究内容知晓并签署同意书。本研究经驻马店市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经肾功能、病理学、X线及CT检查确诊为局限性肾癌；②临床分期为Ⅰ～Ⅱ期。(2)排除标准：①有手术禁忌证；②合并严重肝、心、肺等器官功能异常；③凝血功能异常；④肿瘤远处转移。

1.3 手术方法对照组接受开放性肾部分切除术：常规消毒铺巾，全身麻醉，取健侧卧位，根据肿瘤位置于第11肋间选择合适入路做切口，暴露肾及肿瘤组织，常规切除。研究组接受解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术：全身麻醉，常规消毒铺巾，取健侧卧位，提高腰桥以紧张患侧腰部；于腋中线髂嵴处做2 cm左右切口，采用血管钳钝性分离腰背处筋膜层与切口处皮下肌层，以示指钝性分离腹膜；腹膜后间隙放置气囊，并注入气体600 mL，于5 min后排出气体并取出气囊；距腋前后线约1 cm左右做切口，将Trocar置入，于腋中线做长约1 cm的切口，置入套管，缝合，建立CO2气腹，维持气压在15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，将观察镜置入套管；沿肾周筋膜依次分离肾动脉血管及上下极、输尿管，游离肿瘤周围肾组织及脂肪，完整切除肿瘤，放入标本袋取出；放置引流管，拔出套管后缝合切口。两组术后均常规预防感染。

1.4 观察指标(1)手术相关指标：记录手术时间、胃肠功能恢复时间、肾热缺血时间、住院时间、术中出血量及术后引流量。(2)术前及术后7 d检测患者血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平。(3)术后并发症：包括发热、血尿、胸膜损伤、切口液化、愈合延迟等。(4)1 a生存概率。

2 结果

2.1 手术相关指标与对照组比较，研究组胃肠功能恢复时间、住院时间均较短，术中出血量较少(P<0.05)。两组手术时间、肾热缺血时间、术后引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 Scr和Hb水平术前，两组Scr和Hb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，研究组患者Scr水平低于对照组，Hb水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后Scr、Hb水平比较

2.3 术后并发症对照组术后出现发热2例，切口液化2例，愈合延迟1例；研究组术后出现发热1例，血尿1例，胸膜损伤1例。对照组术后并发症发生率为14.71%(5/34)，研究组术后并发症发生率为8.33%(3/36)，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 术后1 a生存概率对照组1 a后生存27例，观察组1 a后生存35例。观察组1 a生存概率[97.22%(35/36)]较对照组[79.41%(27/34)]高(χ2=3.861，P=0.049)。

3 讨论

肾癌即肾细胞癌，是肾实质泌尿小管上皮系统恶性肿瘤，发病率占成人恶性肿瘤的2%～3%，患者以男性居多，可发于各年龄段[2]。局限性肾癌即局限于肾实质内肾癌，未累及周围组织，随着临床影像学诊断技术的不断进展，局限性肾癌检出率提高，对及早干预、改善预后有积极作用。

肾部分切除术是治疗局限性肾癌的有效术式，但既往开放性手术创伤较大，术后易诱发肾衰竭，增加心血管事件发生风险，不利于患者术后恢复，在手术微创化总体趋势下应用有所减少。随着腹腔镜技术的不断改进，研究认为腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌有相似的效果，且对患者损伤较轻，术中出血量少，住院时间短，但其对肾功能保护效果弱于开放性手术[3]。同时，腹腔镜手术受技术限制，操作复杂，要求较高，导致手术时间较长，难以在有限的肾热缺血时间内完成手术。因此，探讨安全有效的手术方式对改善患者预后有重要意义。

与常规经腹入路腹腔镜肾部分切除术相比，后腹腔镜肾部分切除术采用腹膜后入路，可加强对手术的控制，减轻对周围器官损伤，同时可预防肿瘤种植，且在术中出血量、手术时间、术后并发症等方面具有优势[4]。后腹腔镜肾部分切除术局限性在于对各解剖标志要求较高，需具有较高的熟练度，掌握解剖程序化熟练操作对确保手术顺利安全实施有重要意义。解剖程序化即在精确控制解剖基础上，严格标准化进行手术，使手术过程简洁、流畅，从而缩短手术时间，使腹腔镜肾部分切除术可在肾热缺血时间内完成手术[5]。相关研究指出，相较于开放肾部分切除术，将解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术应用于局限性肾癌，有助于减少术中出血量，降低对肾功能的损害，缩短术后康复进程[6]。本研究结果显示，研究组胃肠功能恢复时间和住院时间均较对照组短，术中出血量较对照组少，提示解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术手术创伤小，可促进患者术后恢复，与张新君等[7]研究结果一致。肾部分切除术会一定程度影响肾功能，严重者可造成肾衰竭，影响患者术后生活质量[4]。本研究结果显示，术后7 d研究组Scr水平低于对照组，Hb水平高于对照组，证明解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术对术后肾功能影响较小。本研究发现，观察组1 a生存概率高于对照组，表明将解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术应用于局限性肾癌，有助于改善患者预后。另外，两组术后并发症发生率比较无差异，说明解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术安全性高。

综上可知，解剖程序化后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌，可减轻手术创伤，促进患者术后恢复，保存肾功能，改善预后。