微创经椎间孔腰椎体间融合术治疗单节段退变性腰椎管狭窄症的效果

刘少亮

(杞县中医院 骨科，河南 开封 475200)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)多发于50岁以上人群，患病率占1.7%～8.0%，近年来随着社会老龄化进展，腰椎退变性疾病发病率升高，严重影响患者生活质量[1]。对于此类患者保守治疗无效后，多需采取手术治疗，既往临床多以开放经椎间孔腰椎间融合术(open-transforaminal lumbar interbody fusion，Open-TLIF)进行治疗，效果较好，但椎旁软组织剥离广泛，创伤较大，影响患者术后恢复。随着脊柱外科微创技术发展，微创经椎间孔腰椎体间融合术(minimally invasive-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)以其创伤小的优势逐渐被临床医生认可[2]。本研究分析MIS-TLIF治疗单节段退变性LSS的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年3月杞县中医院收治的84例单节段退变性LSS患者作为研究对象，按照治疗方法分为MIS-TLIF组(43例)与Open-TLIF组(41例)。MIS-TLIF组：男17例，女26例；年龄52～73岁，平均(62.19±5.04)岁；病程1～5 a，平均(2.81±0.88)a；病变部位为L4～5节段30例，L5～S1节段13例。Open-TLIF组：男16例，女25例；年龄51～72岁，平均(61.20±5.02)岁；病程1～5 a，平均(2.68±0.82)a；病变部位为L4～5节段29例，L5～S1节段12例。两组患者性别、年龄、病程、病变部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①患者有腰腿痛，伴或不伴间歇性跛行，经临床查体与X线、CT等影像学检查确诊为单节段退变性LSS，为L4～5及L5～S1节段病变；②3月以上保守治疗无效，有手术治疗指征，行经椎间孔腰椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治疗；③临床资料完整。(2)排除标准：①先天性椎管狭窄或骨性狭窄；②多节段退变性LSS；③合并骨质疏松等代谢性骨病；④合并急慢性感染；⑤伴有Ⅲ度及以上腰椎滑脱症；⑥合并严重心、脑、肺等功能不全而无法耐受手术；⑦既往有脊柱手术史、腰椎骨折史。

1.3 手术方法两组均在术前接受查体、腰椎X线、CT、血生化等检查，确定无手术禁忌证，完成术前准备，进行手术治疗，接受气管插管全麻，于麻醉诱导前30 min静脉滴注抗生素，常规留置导尿管，患者取俯卧位，腹部垫空，消毒铺巾，分别进行如下手术。Open-TLIF组接受Open-TLIF治疗：取后正中切口，剥离两侧竖脊肌，使用自动拉钩向两侧撑开，置入4枚椎弓根螺钉；切除患侧间隙上下关节突、病变节段椎板，对神经根管通道减压，切除椎间盘组织，处理软骨终板；植入骨粒与椎间融合器，放置连接棒，置棒后拧入顶丝，加压固定，冲洗切口；采用明胶海绵止血，放置负压引流，逐层缝合，包扎。MIS-TLIF组接受MIS-TLIF治疗：由术者依据体表标志于患者棘突旁约2 cm处将1.0 mm克氏针置入需固定的椎体上下关节突间，采用C型臂X线机正位透视证实，保留置入的定位针；以克氏针为中心，行棘突旁切口，长约3 cm，切开皮肤、皮下、腰背筋膜，找到机体最长肌及多裂肌间隙，逐级扩张套管，撑开间隙，置入Mast-Quadrant可扩张通道管，固定通道管；纵向、横向撑开，使其边缘与两关节突上下平齐，使用冷光源照明，清理局部残留组织，用双极电凝止血，选择人字嵴顶点作为进钉点，固定椎弓根钉；单纯减压侧需保留1/2关节突，采用椎板开窗潜行对神经根减压，置入融合器，切断下关节突峡部、上关节突内侧半，显露硬膜、神经根，对神经根进行探查、减压；于神经根外侧减压，切开纤维环，使用扩张绞刀、锯齿样刮匙等处理髓核、软骨板，将切除下的关节突关节剪成骨粒，部分骨粒填充于椎间融合器内，其余骨粒植入椎间隙后，再植入椎间融合器，明确融合器位置良好后，探测并清理干净神经根、硬脊膜前方骨粒碎屑组织等，使用明胶海绵止血；去除扩张工具，置入椎弓根螺钉，在电透引导下置入椎弓根螺钉，明确位置后于减压侧放置1根负压引流管，缝合肌肉、筋膜组织，进行皮内缝合包扎。术后常规抗感染，鼓励患者尽早离床活动，主动做直腿抬高、踝及足趾关节屈伸运动、股四头肌收缩锻炼等。

1.4 观察指标

1.4.1围手术期指标 记录患者术中出血量、术后引流量、卧床时间及住院时间。

1.4.2疼痛程度 采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估患者术前与术后1 d、1周、1个月及6个月疼痛程度，VAS评分为 0～10分，评分越高，疼痛越严重。

1.4.3腰椎功能 使用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)与日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分评估患者术前及术后6个月腰椎功能。ODI评分包括疼痛强度、坐位、生活自理等10项，每项0～5分，共50分，分值越高，腰椎功能越差；JOA评分包括主客观症状、日常生活限制等，共0～29分，分值越低，腰椎功能越差。

1.4.4并发症发生率 统计患者切口感染、顽固性腰痛、神经损伤、椎旁肌群功能障碍等发生情况。

2 结果

2.1 围手术期指标MIS-TLIF组术中出血量及术后引流量均少于Open-TLIF组，卧床时间及住院时间均短于Open-TLIF组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 疼痛程度MIS-TLIF组术后1 d、1周、1个月VAS评分均低于Open-TLIF组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后VAS评分比较分)

2.3 腰椎功能术前，两组ODI评分、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组ODI评分均较术前降低，JOA评分均较术前升高(P<0.05)；术后6个月，两组ODI评分、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后腰椎功能比较分)

2.4 并发症发生率MIS-TLIF组并发症发生率低于Open-TLIF组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

单节段退变性LSS多是节段性腰椎不稳导致的，保守治疗无法从根本上解除腰椎病变，切除部分椎板及椎间盘组织来解除对脊神经根的压迫、重建腰椎稳定性是治疗的关键[3-4]。研究显示，TLIF是治疗LSS的有效术式，可改善患者术后腰椎功能，促进恢复[5]。

Open-TLIF是腰椎退变性疾病的标准术式，采用后正中切口，需剥离棘突及椎板上肌肉，向外侧极度牵拉，可有效显露手术视野，便于术者进行椎弓根螺钉置入、减压及融合等操作，但患者肌肉、软组织损伤大，失血多，术后恢复慢，影响整体效果[6]。而MIS-TLIF延续Open-TLIF手术的操作特点，无需借助内镜，操作简单，于多裂肌及最长肌间隙进行手术，可最大化显露椎板及关节突，充分对神经根减压，同时能保护患者椎旁肌肉、胸腰背筋膜、棘突-棘间-棘上韧带等，减少组织损伤，提高手术效果[7]。本研究结果显示，术前及术后6个月两组ODI评分、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且术后6个月两组JOA评分均高于术前，ODI评分均低于术前，说明MIS-TLIF可达到与Open-TLIF改善腰椎功能相当的效果。本研究应用MIS-TLIF治疗单节段退变性LSS患者后发现，MIS-TLIF组术中出血量及术后引流量均少于Open-TLIF组，卧床时间及住院时间均短于Open-TLIF组，术后1 d、1周、1个月VAS评分均低于Open-TLIF组，说明MIS-TLIF术式在减少术中出血量、术后引流量、减轻术后疼痛、缩短卧床时间及住院时间方面更具优势，该术式利用解剖学上神经血管及肌间隔面的生理特点，从多裂肌与最长肌肌间隙入路，将软组织损伤降至最低，以减少术中出血量，还可避免肌肉挤压伤，减轻机体损伤，减少术后引流量，以减轻患者术后疼痛，从而缩短患者术后恢复时间。Open-TLIF由于组织剥离程度大，术中极度牵拉，常诱发顽固性腰痛、神经损伤等并发症，实施MIS-TLIF后发现，MIS-TLIF组并发症发生率低于Open-TLIF组，提示该术式可降低单节段退变性LSS患者术后相关并发症发生率，主要与MIS-TILF采用旁正中切口，在工作通道辅助下进行椎间减压、置入融合器，较大程度减少肌肉、软组织剥离及牵拉，避免椎旁肌群功能障碍、顽固性腰痛等并发症的发生。实施MIS-TLIF时应注意放置合适尺寸的融合器与足够的植骨量，以提高手术效果。

综上，将MIS-TLIF应用于单节段退变性LSS患者，可改善其腰椎功能，减轻手术损伤、术后疼痛，缩短恢复时间，降低并发症发生风险。