腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术与局部麻醉下Lichtenstein术治疗腹股沟疝的临床效果比较

刘猛，张德志，朱少功，李荣振，夏云展，季节

(郑州人民医院 普通外科，河南 郑州 450000)

腹股沟疝是临床常见病，腹壁强度降低和腹内压增高是腹股沟疝发生的主要原因，目前无张力修补术已成为被广泛认可的手术方式。随着腹腔镜技术的进步，后入路腹膜前间隙修补术被广泛应用，并取得良好的治疗效果。但是，目前对成人腹股沟疝尚无所谓的金标准术式，采用何种手术方式，还需考虑患者的具体情况以及术者的操作习惯[1]。腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)与局部麻醉下Lichtenstein术均为目前临床工作中常用的术式。本研究回顾性分析TAPP与局部麻醉下Lichtenstein术治疗腹股沟疝的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2013年1月至2018年12月在郑州人民医院接受手术治疗的110例腹股沟疝患者的临床资料，手术均由同一手术团队完成，按术式分为TAPP组(60例)和Lichtenstein组(50例)。TAPP 组：男54例，女6例；年龄38～71岁，平均(56.94±8.81)岁；斜疝48例，直疝8例，合并直疝与斜疝4例。Lichtenstein组：男46例，女4例；年龄 45～78 岁，平均(66.42±6.89)岁；斜疝41例，直疝8例，合并直疝与斜疝1 例。两组患者性别、年龄及腹股沟疝类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组《成人腹股沟疝诊疗指南(2018年版)》中相关诊断标准；②年龄≥18岁；③依从性良好，术后随访资料完整。(2)排除标准：①复发疝；②合并感染性疾病；③嵌顿疝；④绞窄疝；⑤腹部手术史。

1.3 手术方法

1.3.1TAPP组 患者取平卧位，头低脚高，全身麻醉成功后，常规消毒铺巾。采用三孔法，于脐上缘做长约1 cm切口，建立气腹，腹压维持在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。置入10 mm Trocar作为观察孔，然后分别于平脐左、右侧腹直肌旁做长约5 mm的切口，置入5 mm Trocar，于疝环上方约2 cm切开腹膜，从髂前上棘至脐内侧韧带外缘做切口。游离腹膜前间隙，将疝囊完整剥离下来，如疝囊较大，则进行横断，远端旷置，使精索腹壁化，置入巴德3D Max补片并使其在腹膜前间隙内充分展平，用医用胶固定补片后以可吸收线连续缝合关闭腹膜。

1.3.2Lichtenstein组 患者取平卧位，常规消毒铺巾，切口位置为耻骨结节与髂前上棘连线中点上方约2 cm，长度约5 cm。于患侧髂前上棘、耻骨结节、切口周围行局部浸润麻醉，逐层切开组织，于腹外斜肌腱膜下、提睾肌内、内环口周围再次行局部浸润麻醉，根据患者术中疼痛情况确定追加麻药剂量，游离腹外斜肌腱膜下方间隙，内至联合肌腱，外至腹股沟韧带反折部。游离并提起精索，疝囊通过精索前内侧进行定位，采用高位结扎的方法，大的斜疝疝囊进行横断，远端旷置，直疝则松解疝囊颈部，翻转还纳腹腔，然后将聚丙烯平片平铺于腹股沟管后壁，并固定补片，将精索置于补片与腹外斜肌腱膜之间，间断或连续缝合腹外斜肌腱膜，同时进行外环重建，逐层关闭皮肤及皮下组织。

1.4 观察指标(1)临床指标。包括手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、术后首次下床活动时间、住院时间及住院费用。采用视觉模拟评分量表(visual analogue score，VAS)评估患者术后24、48 h疼痛程度，分值与疼痛程度呈正相关。(2)并发症和疝复发情况。术后随访1～2 a，观察患者尿潴留、局部血清肿、阴囊水肿、切口脂肪液化及腹壁异物感等并发症发生情况以及疝复发情况。

2 结果

2.1 临床指标TAPP组手术时间、住院时间均长于Lichtenstein组，住院费用高于Lichtenstein组，术后24、48 h VAS评分均低于Lichtenstein组(P<0.05)；两组术中出血量、术后首次下床活动时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标比较

2.2 并发症两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较(n，%)

2.3 疝复发两组患者均无复发。

3 讨论

腹股沟疝是临床常见病，发病率约为3.5‰，对于成人腹股沟疝，外科手术是治疗的唯一手段[1]。全球每年有超过2 000万患者接受腹股沟疝手术治疗[2]，腹股沟疝的手术方式多达几十种，但尚无所谓的金标准术式，总体来说，无张力修补较传统的修补方式有明显的优越性。Lichtenstein术作为开放无张力腹股沟疝修补的经典术式，因其操作简单、易掌握、效果明显，在临床上被广泛应用[3]。近年来，随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜下无张力疝修补技术快速发展，目前临床应用较多的为完全腹膜外疝修补术和TAPP。本研究着重比较TAPP与局麻下Lichtenstein术对腹股沟疝的治疗效果，结果显示，两组术中出血量、术后首次下床活动时间、术后复发情况比较，差异无统计学意义，说明两种治疗方式均为有效的治疗方式，但TAPP组手术时间明显长于Lichtenstein组，分析可能与术者手术熟练程度有关，但两组患者术中出血量无差异，说明TAPP是一种安全有效的微创治疗方式，同时术中通过腹腔镜探查腹腔，可以发现术前未能发现的遗漏疝及其他合并疾病，避免漏诊[4]。本研究结果也显示，TAPP组术后24、48 h VAS评分均低于Lichtenstein组，与腹腔镜手术通过Trocar孔进行手术操作、创口较小且分散有关，体现了腹腔镜手术微创、快速康复的优势。

但腹腔镜手术需要在全麻下操作，对患者心肺功能有一定要求，目前中国成人腹股沟疝手术数量每年可达到150万例，其中2/3为老年(年龄>60岁)患者[5]。而老年患者经常合并呼吸、循环系统方面疾病以及凝血功能异常，手术和围手术期的风险明显升高，对麻醉要求高。有研究表明，局部麻醉下腹股沟疝的手术治疗效果优于全身麻醉[6]，本研究中局麻操作下的Lichtenstein术，在术后短期疼痛控制方面劣于TAPP组，但患者在住院时间、住院费用等方面明显优于TAPP组，显著降低了患者的手术成本，缩短了恢复时间，使患者尽快恢复日常活动，并且取得了相同的治疗效果，尤其适用于合并心肺功能障碍的患者，且手术前后无需禁食，最大程度降低了对患者生理和心理的干扰，但术中术后疼痛较明显。有研究表明，局部麻醉下的开放性腹股沟疝修补术可以降低患者尿潴留率，提高患者满意度[7-8]。本研究中两组患者术后并发症方面无明显差异，且在随访时间内两组患者均未复发，但据相关文献报道[1]，现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体复发率为1%～2%。本研究术后随访1～2 a，可能还需进一步延长随访时间明确远期复发率。

综上所述，Lichtenstein术和TAPP 术治疗腹股沟疝均是安全可行的手术方式，在术后恢复方面TAPP术较Lichtenstein术有其独特的优势，但对于合并心肺功能障碍的患者，局部麻醉下Lichtenstein术有其独特的优势，在临床工作中应根据患者个体情况选择手术及麻醉方式。