内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术对胆囊储存及排空功能的影响

赵萌萌，杨荟玉，陈永忠，刘冰熔

(郑州大学第一附属医院 消化内科，河南 郑州 450052)

随着医学技术的发展，内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、内镜下球囊扩张术 (endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)等相关治疗技术也开始被应用于临床，成为诊断和治疗胆胰疾病的重要手段[1]。随着EST与EPBD在临床的广泛应用，与其相关的研究越来越多。研究表明，EST的适应证广泛，疗效好，但切口过大易引起出现出血、穿孔等并发症，甚至导致括约肌功能部分或全部丧失，引起胆囊储存功能减弱及排空功能增强[2-4]。还有研究发现，括约肌切开过多可能与EST术后结直肠腺瘤等远期并发症的发生相关[5]。而EPBD不破坏括约肌完整性，对胆囊储存及排空功能影响小，但术后胰腺炎发生率较高[6-7]。目前，越来越多研究表明，内镜下乳头括约肌小切开术(small endoscopic sphincterotomy，sEST)联合EPBD创伤小，较单纯EST或EPBD并发症发生率低，取石成功率高[8-10]。临床上现多采用sEST联合EPBD治疗胆总管结石，但该术式对胆囊储存及排空功能的影响尚不明确。本研究拟通过超声下测量的方式测得胆总管结石患者与健康人的空腹及脂餐后胆囊体积，并计算胆囊排空率，比较其差异，探讨sEST联合EPBD对胆囊储存及排空功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年5月于郑州大学第一附属医院接受sEST联合EPBD(球囊直径≤12 mm)取石的295例胆总管结石患者，根据纳入及排除标准符合入选的患者有82例，其中30例患者知情同意后入组，根据患者术前是否合并胆囊结石，将其分为合并胆囊结石组(9例)和不合并胆囊结石组(21例)。纳入标准：(1)年龄<65岁；(2)经腹部B超、上腹部CT、磁共振胆胰管成像或内镜逆行胰胆管造影明确诊断为胆总管结石；(3)已接受sEST联合EPBD(球囊直径≤12 mm)取石治疗；(4)术中及术后未出现严重并发症，术中未注射硬化剂、电凝、使用氩气或钛夹止血等。排除标准：(1)年龄≥65岁；(2)妊娠、哺乳期；(3)合并复发性结石、肝内胆管结石、胆囊切除术后、胆囊管梗阻、胆囊萎缩、胆囊腺肌症、十二指肠乳头括约肌狭窄；(4)合并肝功能不全；(5)合并糖尿病；(6)长期服用胃动力药物；(7)合并恶性肿瘤。选取20例同期健康体检者作为对照组。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审批。入组者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 研究方法于2020年6—8月采用HIVISION Avius超声诊断仪、C514(2～5 MHz)探头对受试者行胆囊储存及排空功能检查，即超声下计算空腹胆囊容积及胆囊排空率。所有受试者检查前禁食10 h以上，取仰卧位，将探头置于右上腹肋下或肋间间隙，直至观察到清晰的图像为止。在同一名医生、同一呼吸时相、同一部位测出胆囊的最大长径和前后径，然后转动探头90°，测出胆囊最大横径，采用国际通用的Dodds法计算各时段胆囊容积。分别在空腹、脂餐(进食2个油煎鸡蛋)后30、60、90、120 min详细记录胆囊大小，记录胆囊空腹容积(fasting volume，FV)及脂餐后30、60、90、120 min的胆囊残余容积(residual volume，RV)，即FV、RV1、RV2、RV3、RV4。然后计算胆囊排空率(ejection fraction，EF)，得到脂餐后30、60、90、120 min的EF、最大排空率(maximum emptying rate，EFmax)及相邻时间段的EF差值，即EF1、EF2、EF3、EF4、EFmax、EF2-EF1、EF3-EF2、EF4-EF3。

V=0.52×L×W×H。

式中：V为胆囊容积，L为胆囊的最大长径，W为胆囊最大横径，H为胆囊的前后径。

r=(V1-V2)/V1×100%。

式中：r为EF，V1为FV，V2为RV。

2 结果

2.1 一般情况30例患者均完成sEST联合EPBD取石术3个月以上，最长为28个月，中位数为16个月。合并胆囊结石组：胆囊结石的单个结石直径小于16 mm；胆总管结石的单个结石最大直径8～12 mm，中位最大直径10 mm；所用球囊直径8～12 mm。不合并胆囊结石组：胆总管结石的单个结石的最大直径 6～15 mm，中位最大直径9 mm；所用球囊直径8～12 mm。随访时所有患者肝功能正常，无急性胆囊炎，无胰腺炎。合并胆囊结石组有2例出现消化不良的症状。不合并胆囊结石组有1例出现胆囊胆固醇结晶，3例出现消化不良症状。合并胆囊结石组、不合并胆囊结石组及对照组年龄、性别、血浆胆固醇及甘油三酯水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般情况比较

2.2 胆囊储存及排空功能测定各组脂餐后胆囊容积逐渐减小，EF逐渐提高，多数受试者在脂餐后90 min胆囊容积达到最小，EF达到最高。见图1、2。重复测量方差分析结果提示，时间与分组之间有交互作用(P<0.05)，表明时间因素的作用随分组不同而不同，3组空腹及脂餐后胆囊容积及EF随时间变化有差异。对各时间点3组胆囊容积及EF进行比较，除EF2-EF1、EF3-EF2及RV2外，余参数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。合并胆囊结石组FV、RV1、RV3、EF1与不合并胆囊结石组及对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，RV4、EF2及EF3与不合并胆囊结石组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，EF4-EF3与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，EF4与不合并胆囊结石组及对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不合并胆囊结石组RV4、EF4、EF4-EF3与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，FV、RV1、RV3、EF1、EF2及EF3与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对3组胆囊EFmax进行比较，合并胆囊结石组EFmax与不合并胆囊结石组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，合并胆囊结石组、不合并胆囊结石组EFmax与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 3组空腹及脂餐后胆囊容积

表3 3组脂餐后胆囊

图1 3组脂餐后胆囊EF均值随时间变化曲线

图2 3组脂餐后胆囊容积均值随时间变化曲线

3 讨论

胆囊可储存肝脏分泌的大量胆汁，并可通过浓缩胆汁来调节胆汁容量和胆道压力，它的储存、排泄与Oddi括约肌的收缩及舒张相协作，通过有序运动将胆汁排入十二指肠。理论上，若切开Oddi括约肌的切口较大，括约肌功能在术后无法完全恢复，使胆道压力降低，导致胆囊储存功能减弱及排空功能增强。杨建锋等[11]研究表明，无论合并或不合并胆囊结石，EST术后FV都缩小，排空功能都增强。还有研究发现，EST术后Oddi括约肌功能损伤，胆囊储存功能减弱，未经胆囊储存浓缩的胆汁无规律地持续进入肠道，大量胆汁进入肠道后，在肠道菌群的作用下转化为大量次级胆汁酸，而大量次级胆汁酸可能是诱导EST术后结直肠肿瘤生成的原因[12-14]。

随着对EST术后并发症的日益关注，关于EST及EPBD对胆囊功能影响的相关研究也越来越多。研究表明，EST使胆囊储存功能减弱，排空功能增强，而EPBD术后5 a内对胆囊运动功能无不良影响[15-16]。胡亦懿等[6]对EST大切开组、EST中小切开组、EPBD组及对照组进行比较，结果显示，EST大切开术后患者胆囊储存功能明显减弱，排空功能增强，而EST中小切开及EPBD术后患者储存及排泄功能无明显变化。现有研究表明，sEST联合EPBD术后出血、穿孔、胰腺炎等近期并发症发生率较单纯EST及单纯EPBD低，逐渐成为临床上治疗胆总管结石的重要选择[17-18]。但目前关于sEST联合EPBD对胆囊功能的影响研究较少。理论上，sEST的切口较小，EPBD不破坏括约肌完整性，二者对十二指肠括约肌功能的影响应该较小。

本研究在超声下测量合并胆囊结石组与不合并胆囊结石组患者空腹及脂餐后胆囊容积，并计算胆囊EF，与对照组进行比较，从而分析该术式对胆囊功能的影响。本研究结果显示，脂餐后胆囊容积逐渐缩小，大多数受试者的胆囊容积在脂餐后90 min时达最小，此时胆囊收缩达高峰，与相关文献[19]报道相似，该报道指出，胆汁在胆囊内的动力过程有3个时相，即充盈时相、浓缩时相和排出时相，排出时相是脂餐后0～90 min，充盈时相是90～360 min，浓缩时相是360 min以后。本研究对比不同分组的胆囊容积，结果显示，合并胆囊结石组FV较对照组及不合并胆囊结石组大，不合并胆囊结石组FV与对照组无明显差异，这说明合并胆囊结石组的胆囊储存功能较强，但胆囊内的结石也占有一定的空间，所以胆囊储存胆汁的能力是否增强有待进一步研究。不合并胆囊结石组的胆囊储存功能无明显变化，这可能与胆囊动力功能相关的神经内分泌因子调节有关，空腹时合并胆囊结石组抑制胆囊收缩的激素(雌激素等)水平偏高，进食后缩胆囊素(cholecystokinin，CCK)水平偏高或正常[20]。

本研究对比了不同分组脂餐后不同时间点的胆囊EF，结果发现，合并胆囊结石组脂餐后30 min的EF低于另外两组，余测量时间点的EF与对照组相比无显著差异，这表明合并胆囊结石组脂餐后30 min的胆囊排空能力较弱。本研究结果还显示，合并胆囊结石组及不合并胆囊结石组的EFmax与对照组相比无明显差异，说明两组EFmax无明显变化，可能是因为合并胆囊结石组的胆囊长期受炎症刺激，CCK受体减少，调节CCK的敏感度降低[2]，胆囊结石患者的胆囊排空能力降低，胆囊排出时相延长为脂餐后0～110 min，使得胆囊收缩高峰延迟[19]。而括约肌切开术后，胆囊排空能力增强，胆汁淤积缓解，合并胆囊结石患者受损的胆囊平滑肌功能得以恢复[6]。

本研究发现，合并胆囊结石组的胆囊泥沙样结石的体积较术前缩小，甚至出现小结石的排出，而不合并胆囊结石组未出现新发结石，与相关文献[21]报道相似。括约肌切开术后胆囊排空能力增强，并由此引起胆汁成石性下降。本研究还发现，不合并胆囊结石组脂餐后EF4-EF3绝对值较对照组小。若餐后90～360 min是充盈时相[18]，那么此结果说明脂餐后120～90 min不合并胆囊结石组的胆囊再充盈速度较对照组慢。这可能是因为EST术后Oddi括约肌张力降低，使得胆道压力降低，而胆囊的充盈与Oddi括约肌的收缩相协作，所以最终出现胆囊的充盈速度减慢。

由于sEST联合EPBD对不合并胆囊结石组的胆囊储存功能及排空功能影响较小，所以不合并胆囊结石组术后发生与胆囊储存功能减弱及排空功能增强相关的远期并发症的概率理应较低。合并胆囊结石组排空功能无明显增强或减弱，因结石占有一定的空间，所以胆囊储存胆汁的能力是否增强有待进一步研究证实。本研究病例较少，结果有一定的局限性，但研究结果初步证实，sEST联合EPBD对胆囊储存及排空功能无不良影响，进一步说明sEST联合EPBD治疗胆总管结石，比单纯EST及单纯EPBD并发症发生率低，可进一步在临床推广应用。