新型家庭医生制度构建与机制设计

廖智柳 黄顺康

(1.厦门大学 公共事务学院，福建 厦门 361005；2.西南政法大学 政治与公共管理学院，重庆 401120)

提要： 家庭医生制度是我国深化医疗卫生体制改革的重要内容之一。尽管各级政府强力推进，但家庭医生制度的实施效果却并不明显，甚至居民、医生、医院各方都表示不欢迎，改革进程陷入困境。运用机制设计理论对这一现象进行深入剖析，认为家庭医生制度的机制设计缺陷产生了逆向激励，导致家庭医生的基本功能异化是其陷入实施困境的主要根源。据此提出按激励相容原理改革现行家庭医生制度，将家庭医生纳入医保管理体系，并围绕家庭医生“疾病预防和健康管理”的基本功能重构其相关制度。这样不仅能化解家庭医生制度实施的困境，同时还能解决医疗卫生领域中一系列长期难以解决的难题，不仅有利于解决医患之间的信息不对称，还能有效制约医院的逐利机制和逐利行为，推进分级诊疗实现医疗资源的优化配置。

家庭医生制度是我国近年来新推出的一种新型基层医疗保健服务和医疗资源配置模式。

现阶段家庭医生主要由基层医疗卫生机构注册的全科医生兼任。在实际运用中，家庭医生和全科医生的概念经常被混用。笔者认为两者的内涵不一样。全科医生指医疗技术综合程度较高的复合型临床医学人才，即全科医学人才，主要强调的是知识技能的全面性，全科医生与专科医生相对应；而家庭医生指为签约者或签约家庭提供医疗健康服务的新型医疗工作者，其主要职能应该是为居民提供疾病预防和健康管理服务(包括部分基本医疗服务)。

担任家庭医生的都应该是全科医生，而全科医生不一定都是家庭医生。

从2009年起，我国出台了一系列政策文件，开始探索建立家庭医生制度，之后在全国部分省市和地区相继开展了试点工作。家庭医生制度作为深化医药卫生体制改革的重要举措被寄予厚望，尤其是在2016年6月国务院正式发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》之后，在政府的强力推动下，家庭医生制度的体系已经初步形成，但在实践过程中却遇到了巨大的困难。

一、家庭医生制度陷入严重的实施困境

家庭医生制度的实施，原本以为可以大大提高民众预防疾病和健康管理的能力，改变发展中国家重治疗、轻预防的弊端，有效减少重大疾病的发生。但现阶段家庭医生制度的实施效果很不理想，不仅未能实现预期效果，还处处不受欢迎，改革陷入严重的实施困境。

(一)家庭医生普遍不受居民欢迎

2017年底一则“我国超过5亿人有家庭医生”的报道在社会上引发热议[1]。如此之高的家庭医生签约率立即受到全社会的普遍质疑，居民普遍反映对家庭医生签约服务“几乎没有服务体验”[2]。尽管国家卫计委针对这一问题回应：家庭医生签约数字并没有问题，只是服务还要陆续跟上[3]。但实际情况是大部分普通老百姓并未感受到家庭医生的存在，更未享受过家庭医生的签约服务。

家庭医生的功能应该是疾病预防和健康管理，这本应是人人都希望享有的服务，但为什么现阶段的家庭医生却普遍不受居民欢迎呢？笔者认为其关键在于，家庭医生在现行制度下没有履行其基本职能的制度空间，家庭医生的实际职能与基层医疗机构医生所履行的职能高度重合，重点放在诊病治病方面，居民得不到有价值的疾病预防和健康管理服务，家庭医生“健康守门人”的功能完全没有实现。其主要表现：一是全国各地城乡居民对家庭医生签约服务知晓率普遍不高。莫海韵等人2016年通过对广东省2887名社区居民的调查指出：仅42.7%的居民知晓家庭医生签约式服务[4]。冯莉莉在对安徽省3个片区的330份群众调查中发现：约90%居民对家庭医生签约服务不清楚甚至完全不了解[5]。农村居民也存在同样问题。何俊曦等人在对福建省720名农村地区居民调查中，家庭医生签约服务的知晓率仅为32.9%[6]。居民对签约服务知晓率不高说明大部分居民既没有参与签约，更没有享受到最需要的疾病预防和健康管理服务。二是居民对签约服务的认可度不高。作为签约服务主要需求方的城乡居民从未享受过家庭医生的服务，不知道家庭医生在疾病预防和健康管理方面能发挥重要作用。居民普遍认为家庭医生的治病能力并没有任何优势，看病不愿找家庭医生。三是居民对家庭医生的签约服务较少利用。居民对家庭医生的需求主要集中在疾病预防和健康管理方面，但家庭医生向签约者提供的大部分是疾病诊疗方面的服务。居民患病时往往更愿意选择到大医院诊治，而不是找签约家庭医生。四是我国家庭医生培养机制不健全，家庭医生的专业技术水平普遍不达标。很多基层社区医院换块牌子就成了家庭医生诊室，这样的家庭医生很难获取居民的信任。

(二)职业满意度低导致家庭医生缺乏工作积极性

现阶段我国的家庭医生不仅普遍不受居民欢迎，家庭医生对自己的职业也普遍不满。主要表现为：一是家庭医生的职业满意度低。据舒之群等人2015年对上海234名家庭医生的调查，62.8%的家庭医生对其职业认同的总体满意度为“一般”或“不满意”[7]。刘春平等人对海南省180名医务人员进行问卷调查，74.7%的医务人员对家庭医生职业满意度选择“不满意”或“一般”，职业满意度明显偏低[8]。二是家庭医生缺乏工作积极性。这是职业满意度低的必然结果。例如，刘彩茵等对湖北宜昌市500名基层医务人员进行调查，仅30.5%的医务人员会非常和比较积极参与家庭医生签约服务[9]。唐慧芸等调查307名全科医生对家庭医生工作的关注度，41.04%的全科医生有时关注或者是从未关注家庭医生工作[10]。三是家庭医生的付出与收益不对等。家庭医生的工作任务繁重，收入却非常低，家庭医生的主要收入不是来自疾病预防和健康管理，而是来自疾病诊疗，导致家庭医生对自己的主要职能强烈不满。据张一飞等对上海117名全科医生的调查：全科医生认为推行家庭医生制对自身产生的最大压力居前两位的分别是：服务量增大(78.6%)、付出与收益不对等(75.2%)[11]。家庭医生的工资收入与投入疾病预防和健康管理服务巨大的工作强度、付出的劳动价值相比出现了严重失衡，多劳多得、优绩优酬根本无法体现，使家庭医生对签约服务缺乏足够的工作积极性。四是家庭医生职业社会地位低。家庭医生的付出与收入不成正比，加之家庭医生处在疾病诊疗的最低端，与其他专科医生相比缺乏竞争力，很多人不愿成为家庭医生。政府试图通过强化家庭医生培训体系这一技术性措施来缓解这一困境，并给予大量财政投入[12]。尽管如此，家庭医生职业吸引力孱弱的格局始终没有改观。

(三)政府拔苗助长催生大量“签而不约”“为签而签”现象

尽管各级地方政府大力推行家庭医生制度，也取得了一些阶段性成效。但政府的强力介入和拔苗助长也产生了很大的副作用，催生了大量“签而不约”“为签而签”现象，使家庭医生制度沦为不受欢迎的“政绩工程”。一是政府将家庭医生签约任务作为强制性指标层层下压，并强制完成。各级医疗卫生机构则对居民采取“积极鼓励”“用药优惠”等诱致性办法，诱使大量居民糊里糊涂签约。多地甚至出现整个社区、整个单位、整个村庄全体成员“被集体签约”的奇怪现象。二是签约后政府未向家庭医生提供有助于履约的足够制度支持，家庭医生根本无法向签约者提供有效的疾病预防和健康管理服务。三是各级主管机关对家庭医生基本职能的实施情况未进行深入细致的调查研究，对家庭医生履约条件和履约环境太差视而不见。四是各级主管机关对家庭医生签约指标的完成情况进行“硬监督”，对家庭医生的履约情况则采取“软监督”的办法，致使家庭医生制度在实施过程中成为一种“摆设”，家庭医生的基本功能在实施过程中被严重异化。

二、机制设计失误是导致家庭医生制度陷入实施困境的主要根源

什么原因导致家庭医生制度陷入实施困境？我们认为，现行家庭医生制度由于机制设计缺陷形成的逆向激励，导致家庭医生的基本功能异化，是家庭医生不受欢迎，失去存在价值的主要原因。

(一)家庭医生制度的机制设计形成严重的激励不相容

从管理学角度看，所谓激励不相容指由于管理的机制设计失误，导致管理者或被管理者的利益目标与管理目标不一致，从而造成管理结果偏离，甚至背离管理目标。从家庭医生制度的实施情况来看，由于制度的机制设计失误，产生一系列的逆向激励效应，即强烈激励家庭医生将主要工作精力放在能够获利的疾病诊疗上来实现个人利益最大化，从而导致家庭医生的基本功能(疾病预防、健康管理)被虚化、被形式化，形成与预设目标完全不同的结果，也就是与社会目标严重背离的结果。这就是家庭医生制度陷入实施困境的根本原因。

(二)激励不相容导致家庭医生的基本功能异化

我国医疗体制的一个严重弊端是重治疗、轻预防，轻健康管理，轻慢病防治，轻疾病康复，加上医院的逐利机制控制不力，造成医疗费用大幅度增长，医疗资源被大量浪费。家庭医生制度的建立是为了解决这一难题。我国与世界各国一样，在构建家庭医生制度时为家庭医生设立的基本功能是疾病预防和健康管理(包括部分基本医疗服务)，目的是让家庭医生长期稳定地融入居民生活，为不同人群制定精准的疾病预防和健康管理方案，为健康人群、亚健康人群、高危人群、慢性病患者、精神病患者、康复患者、孕妇儿童等不同群体提供连续性、有针对性的疾病预防和健康管理服务[13]，有效充当居民的“健康顾问”和“健康管理人”。这样就可以大大减少各种疾病的发病率，大大降低慢性疾病的致残率和致死率，大大提高患者病后康复的效果，大面积提高居民的健康水平，大幅度减少医疗资源的浪费，促进实现医疗资源优化配置。但从实践来看，家庭医生制度的机制设计形成严重的激励不相容导致家庭医生的基本功能异化，即家庭医生的顶层行政管理制度、基层医疗机构的管理制度、薪酬激励制度、绩效考核制度、职称晋升制度，以及监督制度都严重阻碍家庭医生基本功能的实施。家庭医生管理被纳入擅长于医院管理的卫健委系统，家庭医生的基本功能被设计成“兼职”，家庭医生无法通过积极履行疾病预防和健康管理服务来养活自己，不得不重返重治疗轻预防的老路，最终导致家庭医生的基本功能彻底“落空”，彻底异化。

(三)激励不相容导致家庭医生加入“医院逐利机制”

家庭医生的基本功能如果能有效履行，不仅可以为居民的健康把关和选择合适的医疗服务，还可以达到控制医疗费用和提高使用效率，从而抑制医疗费用过快增长[14]。然而，现行家庭医生制度的机制设计缺陷形成激励不相容，导致家庭医生和专科医生一样加入“医院逐利机制”中。究其原因，一是我国目前的家庭医生主要是由基层医疗卫生机构的全科医生或是在岗临床医师等兼任，并非专职①。家庭医生接受基层医疗卫生机构的管理，而基层医疗卫生机构的所有制度都是围绕疾病诊疗的基本职能设计的，完全没有疾病预防与健康管理的制度空间。家庭医生要同时履行疾病诊疗和疾病预防与健康管理两个基本职能是完全不可能的，这种管理体制决定了家庭医生根本不可能去履行自己疾病预防与健康管理的基本职能，留在医院的逐利大军中更符合医院体制的利益。二是现行家庭医生薪酬制度不利于实现其基本功能。家庭医生的主要收入仍然依靠疾病诊疗获取，而疾病预防、健康管理服务费却严重偏低。例如，健康咨询费每人3元，疾病健康教育每人1元，家庭病床建床费和家庭巡诊仅每人每次5元[15]。从家庭医生的自身利益来看，家庭医生完全没有努力实施其基本职能的强烈动机。反而更乐意加入医院的逐利大军，通过过度检查和过度治疗的“潜规则”来暗中获利。三是家庭医生考核监督机制与其基本功能不相适应。一方面，对家庭医生基本职能的考核监督严重形式化，对家庭医生签约服务盲目追求“重数量轻质量”，导致签约服务形式大于内容。卫生行政部门多侧重于考核便于统计的签约率指标，而对签约居民疾病预防和健康管理的质量(如健康评估率、连续服务率、健康生活指导率、居民患病下降率、疾病预防措施的有效使用情况等)缺乏精细化的考核指标，考核的结果与家庭医生的收入多少关系不大。另一方面，普遍把家庭医生纳入基层卫生机构的全科医生考核体系，实行严格的经济考核指标，如患者门诊人次、病床使用率、人次消费等，家庭医生的收入和职位晋升等都与考核结果密切挂钩。这种考核监督制度必然导致家庭医生的基本功能彻底虚化和异化。

(四)激励不相容导致家庭医生制度对分级诊疗毫无建树

《新英格兰杂志》的一项研究显示：一个1000人的小区，有750人会生病，500人可以自愈或自行简单服药解决，250人要看家庭医生，仅有9人需要到综合医院住院[16]。国外家庭医生制度运行得非常广泛和成熟，居民普遍乐意接受以家庭医生式服务为核心的基层首诊，其次再选择更高级的医疗服务，因此家庭医生式服务成为很多国家提供基层医疗服务的主要途径[17]。其主要原因在于国外的家庭医生通过履行疾病预防和健康管理服务吸引了大批签约者，有效降低了居民的患病率，同时通过疾病预防和健康管理服务与签约者形成了良好的合作关系。

家庭医生制度实施前，我国的分级诊疗制度实施效果较差。普遍存在大型综合医院人满为患，基层医疗卫生机构却“门可罗雀”的现象。随着新医改的不断深入，本希望家庭医生制度能够成为我国构建基层首诊制度的关键步骤[18]，从而彻底改变医疗资源配置严重失衡的弊端。但实施结果却是家庭医生制度对分级诊疗毫无建树。究其原因，一是现行家庭医生的基本功能异化，与综合医院和专科医院医生的功能高度重合。根据国外的成功经验，家庭医生之所以能解决大量居民的患病问题，主要靠的是通过疾病预防和健康管理服务来提高居民的健康素养，减少疾病的发生，降低慢性病的死亡率，以及加快患者的康复，同时，家庭医生还可以利用自己对签约者的长期合作优势对患者的小病进行快速有效治疗，这样就可以大大缓解综合医院“人满为患”的压力，实现医疗资源的合理分配[19]。但目前的问题是，家庭医生关于疾病预防和健康管理的基本功能完全没有实现，当然就起不到这种作用。二是基本功能异化导致家庭医生失去了对患者的吸引力，家庭医生加入基层医院疾病诊疗队伍，处于行业的最底端，自身的优势彻底丧失，既得不到居民的信任，又失去了自己的存在价值。支晓等对石家庄市613例社区居民关于就医习惯的调查显示：仅35.1%的社区居民将社区卫生服务中心作为首诊地点，居民不选择到社区卫生服务中心就诊的原因主要是居民认为医生技术水平低(51.9%)、医疗设备落后(50.4%)、不信任(36.9%)[20]。可见，家庭医生的基本功能严重异化是无法实现医疗资源优化配置的主要原因。

三、按激励相容原理构建新型家庭医生制度的对策思考

(一)变激励不相容为激励相容是构建新型家庭医生制度的基本原则

所谓激励相容，就是使自利的个人和人们之间的互利统一起来，使得每个人在追求其个人利益时，同时也达到其制度安排设计者所想要达到的目标[21]。在管理领域也同样如此。当前的“家庭医生制度”仍然是社区医院制度的衍生品，这样的所谓“家庭医生”仍然带有旧医疗体制中的一切弊端，并未对现有的医疗体制形成真正触动。要消除现行家庭医生制度的弊端，实现其疾病预防和健康管理的基本功能，就必须以激励相容为原则，彻底改革现行家庭医生制度中阻碍家庭医生基本功能实施的所有制度，包括上层的行政管理体制、基层管理体制、家庭医生的薪酬激励制度、绩效考核制度、职称晋升制度，以及确保家庭医生有效完成其基本职能的监督制度等等。这样才能确保家庭医生的个人利益目标与社会目标相一致，确保家庭医生在追求个人利益最大化的同时也能实现社会利益的最大化。因此，围绕家庭医生的基本功能，以激励相容为基本原则，重新设计家庭医生制度中的所有相关制度，变逆向激励为正向激励，是新型家庭医生制度构建能否成功的关键因素。

(二)将家庭医生纳入医保管理体系管理是实现激励相容的关键环节

1.改变家庭医生的行政隶属关系以确保实现其基本功能

家庭医生的现有行政管理体制不顺是家庭医生制度机制设计失误的主要根源。我国建立家庭医生制度时，认为家庭医生属于医生中的一类，就顺理成章地把家庭医生划归卫生行政管理部门管理。这一体制上的疏忽导致家庭医生制度出现严重的机制设计失误。众所周知，我国卫生行政管理部门主要负责管理医院和医疗市场。卫生行政管理部门的主要制度框架都是围绕加快医院的现代化建设，提高医院经济效益为中心建立起来的。在这种体制下医院普遍形成了较为严重的逐利倾向。而家庭医生的基本功能是疾病预防和健康管理，世界卫生组织曾提出一个计算公式，即预防投入1元钱，将减少治疗费用8.5元，节约抢救费用100元[22]。国外的大量经验表明，家庭医生通过慢性病的预防和日常管理可以大大减少医疗需求和医疗费用。如美国从20世纪60年代起就开始重视高血压以及血脂异常相关的综合干预，到20世纪70至90年代美国的冠心病发病率则下降了50%以上。日本也通过心脑血管病防治使脑卒中死亡率下降了80%，加拿大、澳大利亚以及新西兰等国家也见到类似的降低情况[23]。我国有高血压患者3.3亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率分别为45.0%、36.2%和11.1%(据2013年中国疾病预防控制中心数据)，远低于美国分别为74.0%、71.6%和46.5%的高血压知晓率、治疗率和控制率(据1999—2010年美国NHANES数据)[24]。显然，实现家庭医生的基本功能就能减少疾病发生率，降低慢性病死亡率，从而减少疾病诊疗费用和抢救费用。这样虽然符合国家利益、民众利益和社会利益，但肯定会影响医院的经济效益。可见，要在现有体制内来实现家庭医生的基本功能几乎是不可能的，因为二者有难以调和的矛盾。

笔者认为，改革家庭医生的行政管理体制，把家庭医生划归医保局，纳入医保管理体系，是有效实现家庭医生制度基本功能的可行之路。2018年3月，全国人大决议国务院将分割于人社部门、发改委、卫健委、民政部门的医保管理职能整合统一，组建为“国家医疗保障局”，形成“大部制”管理体制[25]。而医保局的管理体制最适合家庭医生的基本功能实现。一是当前过度检查和过度治疗使医保经费浪费严重，医保局可以通过发展疾病预防和健康管理来降低医疗费用和抢救费用，遏制医疗费用的不合理增长。二是家庭医生的加入有利于在医保系统内建立起高效的疾病预防和健康管理体系。三是家庭医生与医保系统结合能够解决医疗领域的一些长期存在的难题，如医患信息不对称、过度检查和过度治疗、医患关系紧张、医疗资源配置不合理等等。

2.以实现家庭医生的基本功能为目标重构其相关管理制度

要实现家庭医生的基本功能，就必须彻底改革现行家庭医生的基层管理体制机制。

一是将家庭医生纳入医保管理体系由医保局对其进行直接管理。居民与家庭医生的签约费用在医保费用中报销。按照激励相容原理以实现家庭医生基本功能为主要目标设计医保局对家庭医生的管理制度。如按每名家庭医生可以注册约500至1500名签约服务对象，家庭医生通过建立健康档案，提供日常体检、社区诊疗、医院转诊、疾病后期康复等疾病预防和健康管理服务，全面掌握签约对象的健康状态、有针对性地制定健康管理方案、提供疾病预防和健康管理服务以达到减少疾病的发生率、伤病致残率和死亡率。

二是按签约居民的疾病预防和健康管理服务质量及效果来设计家庭医生的薪酬和考核制度。根据世卫组织对疾病预防的投入可以减少8.5倍的疾病治疗费用和100倍的抢救费用这一公式，可以断定，签约群体的疾病预防和健康管理搞得越好，他们的疾病治疗费用和重病抢救费用就花费越少。因此可以把家庭医生的收入与签约者的医保费用使用挂钩，即签约群体的疾病治疗费用和重病抢救费用花费越少，就说明他们的疾病预防和健康管理就搞得越好，家庭医生的收入就可以因此而提高。这样就能够充分调动家庭医生帮助签约居民搞好疾病预防和健康管理的积极性。家庭医生的薪酬考核制度设计的核心原则是：家庭医生履行的疾病预防和健康管理效果越好，居民的疾病发生率、慢性病致残率和死亡率越低，治疗费用越少，总的医保经费花费得越少，分级诊疗的作用越好，那么家庭医生的收入就越高；相反，疾病预防和健康管理的效果越差，疾病发生率、慢性病致残率和死亡率越高，治疗费用越高，总的医保经费花费越多，分级诊疗的作用越差，那么家庭医生的收入就越低。这显然符合医保局控费的利益，也符合家庭医生和居民的利益。

三是建立与新型家庭医生薪酬和考核制度相结合的医保支付体系。家庭医生要在医保体系中发挥重要作用，关键在于把家庭医生纳入医保支付系统和支付程序中进行管理。赋予家庭医生对签约者住院医保报销的审查签字权。如果签约患者患了较为严重的疾病，就由家庭医生负责把患者转入专科医院或综合医院进行治疗。家庭医生依据自己的专业判断，为患者选择适合的医院和科室。患者的住院治疗费用，需经家庭医生审查签字后，才能在医保中报销。这样就能充分发挥家庭医生在医保支付中的监督作用。如果专科医院或综合医院医院要给患者开“大处方”，做“过度检查”，进行“过度治疗”，就会增加患者的医疗费用，增大患者医保的开支，当然就会减少家庭医生的收入，家庭医生是不会答应的。如果家庭医生不签字，医疗费用就不能在医保中报账。这样一来，隶属于医保局的家庭医生就能有效介入患者的治疗过程，遏制医院中不合理的逐利行为。在这方面国外有不少成熟的制度可借鉴。

四是家庭医生的准入资格和培训仍由卫生行政部门监管。准入制度和培训制度由医保局和卫生行政部门共同制定。通过准入制度的建立和履职过程的监管提高家庭医生的业务水平，其中培训的专业性质决定了需要由卫生行政部门管理。

3.完善家庭医生的监督制约机制确保形成制度性的正向激励

建立隶属于医保局的家庭医生体系之后，政府对家庭医生制定的所有政策、制度都必须建立在激励相容的基础上，都必须对家庭医生产生正向激励。医保局作为主管单位应出台相应的配套绩效考核监管制度和惩罚制度来约束家庭医生的服务行为。一是建立医疗保健服务技术的准入标准制度，制定和完善疾病预防和健康管理服务的行为规范和管理制度，形成合理的健康管理、规范检查、有效预防疾病的管理体系。二是完善家庭医生的监督激励机制。家庭医生的收入必须与其履职疾病预防和健康管理服务的实际效果挂钩。家庭医的履职效果越好，签约者的患病率、致残率、死亡率就会降低，家庭医生的收入就应该越高。相反，家庭医生的履职效果越差，签约者的患病率、致残率、死亡率就会越高，家庭医生的收入就应该越低。三是制定防止家庭医生滥用医保签字权的制度。为了避免家庭医生因节约医疗费用而不顾患者死活的现象发生，同时防止家庭医生为节约医保费用而减少治疗，或延误治疗，或者推诿高风险人群的签约，以及将患者费用转嫁等违规行为，还需要制定对家庭医生的一系列监督制约配套制度，如果患者的治疗被延误，因此而导致患者病情加重甚至死亡，或家庭医生签约者的大病患病率升高、慢性病控制不好，或者死亡率增高，家庭医生都要承担相应的责任，家庭医生的收入也会因此而大大降低，情节、后果严重者应受到行政处罚，甚至依法被追究刑事责任。四是保护签约人“用脚投票”的权利。签约居民有权自主选择家庭医生签约，签约人对家庭医生的服务不满意有权终止，并退出签约。五是用大数据、社交平台建立信息公开评价监督体系。鼓励签约居民通过社交平台及时反馈所签家庭医生的服务情况。通过互联网建立家庭医生信息公开官方网站，对家庭医生签约居民的数量、基层就诊比例、居民满意度、服务质量、实施健康管理的效果及医药费用控制等家庭医生签约服务绩效信息和居民的反馈评价进行定期公布，将其作为家庭医生绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生的重要参考[26]。

(三)改革后的新型家庭医生制度能产生巨大的改革红利

把家庭医生纳入我国医保管理体系，不仅能真正实现家庭医生的基本功能，同时还可以解决我国医疗卫生领域中一系列难题。

一是新型家庭医生制度有利于家庭医生基本功能的实现。新型家庭医生制度能够有效地改变医患双方的激励机制，激励家庭医生和签约者双方把更多的医疗资源转移到疾病的预防和健康管理上来。家庭医生为了履行自己的职责，同时也为了增加自己的收入，就会千方百计地引导、帮助签约居民搞好疾病预防和健康管理，把关注重心从“单纯治病”转向“全力防病”，只有这样才能走出“政府投入越多，疾病增长越快”的怪圈，真正实现医疗卫生管理的现代化。

二是新型家庭医制度有利于解决医患信息不对称的难题。长期以来，医患信息不对称一直是化解医患关系紧张迈不过去一道门槛。而家庭医生把需要住院治疗的签约者转诊到专科医院或综合医院，就成为该签约人的医疗顾问。家庭医生在利益上与该患者是一致的，这样就大大减少了患者与医院之间在医学知识方面的巨大差距。如果医院要给患者开“大处方”，做“过度检查”和“过度治疗”，就会增加患者的医疗费用，增大患者医保费用的开支，当然也会减少家庭医生的收入。医院的这种行为不仅会损害患者的利益，同时也会损害家庭医生和医保局的利益，显然，家庭医生绝不会答应。如果家庭医生不签字，医疗费用就不能在医保中报销。这样就能有效避免由于医患信息不对称而产生的弊端。

三是新型家庭医生制度有利于制约医院的不当逐利行为。现有制度下的家庭医生是医院逐利行为的参与者，而不是制约者。在新型家庭医生制度下，家庭医生需要通过疾病预防和健康管理来减少疾病发生，减少医保费用的开支。患者的治疗费用和抢救费用花得越少，家庭医生的收入就越高，这样就从制度上决定了家庭医生不会加入“医院逐利机制”，并成为“大处方”“过度检查”和“过度治疗”的有效制约因素和制约手段。

四是新型家庭医生制度有利于开展分级诊疗，提升医疗资源的有效配置。在新型家庭医生制度下的利益格局中，家庭医生将工作重心放在疾病预防和健康管理服务方面，而这种服务是专科医院或综合医院无法向患者提供的。这样就彻底改变了家庭医生与医院同质竞争的巨大劣势。由于能够给患者提供有价值的服务，家庭医生很容易与居民形成稳定的信任关系，加上家庭医生能够改变医患信息不对称，制约医院的逐利行为，因此，家庭医生首诊制度比基层医院首诊制度更容易被广大民众接受，更能够促进医疗资源的有效合理配置。

这一改革如能顺利实施，将较为彻底地改变医疗卫生领域传统的利益格局，对医疗资源的配置进行供给侧改革，将很有可能对我国医疗卫生体制改革走出多年的困境产生巨大的推力。当然，任何一项改革的推进都会遇到来自既得利益群体的阻力并承担一定的风险，家庭医生制度的改革同样也需要政府的改革决心和各部门的协调配合才能顺利实施。

注 释：

①2018年10月，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》中指出，家庭医生主要由以下几类组成：一是基层医疗卫生机构注册的全科医生；二是具备能力的乡镇卫生院医师、乡村医生和中医类别医师；三是执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择基层医疗卫生机构开展多点执业的在岗临床医师；四是经全科医生相关培训合格的中级以上职称退休临床医师。