改良式仰卧淋浴法对新生儿舒适度的影响

李彤 张彩虹 郭洪花

(海南医学院国际护理学院，海南 海口 570100)

新生儿沐浴是产后新生儿护理的一项基础操作，亦是家庭护理中必不可少的常规技能。优质的沐浴能够帮助新生儿清除经产道分娩沾染的分泌物与血迹，保持皮肤清洁，促进其新陈代谢，从而增加抵抗力，沐浴后的抚触更有利于新生儿皮肤感觉神经的发育与完善[1]。然而，由于新生儿大脑皮质及纹状体发育不充分，其神经髓质发育尚未成熟，在沐浴时不正确的指尖接触、淋浴花洒等某一点的刺激即可引起新生儿全身应答的“泛化现象”及不适，常表现为哭闹不止或呻吟不断[1-2]。目前，临床上大多数采用“头—脸—颈—上身—下身”的仰卧位淋浴方式，这种方法极易造成新生儿沐浴时的疼痛刺激，表现为舒适度减弱进而哭闹不止。为减少沐浴时对新生儿的刺激，诸多学者在新生儿沐浴方式[1]、体位及手法[2]上进行创新，虽取得一定效果，但增加了沐浴程序的繁琐性，不利于护理人员的实际操作和应用推广。本研究于2019年4-9月尝试将改良式仰卧淋浴方式应用于产科足月新生儿，发现该方法可有效缓解新生儿沐浴恐惧感，在不增加工作量的基础上增进了新生儿沐浴舒适性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年4-9月在海南医学院第二附属医院健康产妇分娩的足月新生儿作为研究对象，严格按照纳入和排除标准筛选280例新生儿，以出生顺序编号为1～280号，将计算机软件生成的一组随机数字也进行1～280的编号并将具体随机数字装入信封袋，每位新生儿按照入组编号与信封编号相对，信封内数字为奇数则进入观察组、偶数进入对照组，随机分组后两组各140例，无需调整。纳入标准：(1)新生儿出生时孕周为37～42周。(2)新生儿生后日龄2～5 d。(3)体质量2.5～4.0 kg。(4)生后5 min新生儿Apgar评分>8分。(5)新生儿皮肤色泽红润、无破损，肤温>36.5 ℃。排除标准：(1)新生儿母亲在孕期存在糖尿病、高血压等基础性疾病及并发症。(2)新生儿有心脏病、畸形等先天性疾病。(3)因出现分娩并发症在儿科治疗、观察过的新生儿。本研究已通过医院伦理委员会审查，对参与本研究的新生儿监护人进行研究内容与目的说明，告知并保密具体分组方法，所有研究对象监护人均自愿参与研究。本研究共纳入280例健康新生儿，其中男婴155例、女婴125例；剖宫产78例、经阴道分娩102例。两组新生儿一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组新生儿一般资料比较

1.2研究方法 两组均采用沐浴床仰卧位沐浴方式，在室温26～28 ℃, 水温38～39 ℃、空气湿度55%、光线柔和、有舒适音乐的相同标准环境下，新生儿在1 h内未哺乳，洗澡时间不超过5 min的同样条件下，由产科护士完成新生儿沐浴。沐浴前准备好新生儿包被、换洗衣物、尿不湿、肚脐贴、洗澡湿巾、沐浴露、擦身毛巾、婴儿油、棉签、5%聚维酮碘等洗澡用物。两组淋浴操作者为同一产科护士，操作者已接受专业培训，操作前洗净双手、修剪指甲，保持手部温暖，动作轻柔流畅。两组新生儿沐浴前脱衣、淋浴头水速强度设置、沐浴后擦干、消毒脐部、抚触、穿尿不湿、穿衣程序相同。两组新生儿沐浴的具体步骤如下。

1.2.1对照组 将新生儿沐浴床放置在淋浴头下，开启淋浴使热水浸润沐浴床起到加湿预热作用。铺一次性垫巾于新生儿沐浴床上，除去新生儿衣物，以左手拇指与其余四指展开成勺状托住新生儿头颈部，右手五指分别交叉握住新生儿双下肢于沐浴床上。拿取一次性沐浴湿巾蘸水及沐浴露按照由“头—脸—颈—上身—下身”的常规顺序进行沐浴，在洗浴头部时用手遮住新生儿外耳廓，以防水入耳内造成感染，最后冲洗净全身泡沫，完成沐浴整个过程。

1.2.2观察组 沐浴床、垫巾及淋浴温水的设置同对照组，采用改良式仰卧淋浴：除去新生儿衣物后以左手拇指与其余四指展开成勺状托住新生儿头颈部，右手五指分别交叉握住新生儿双下肢将其放置于淋浴头下方，首先匀速移动新生儿躯体，以使温水均匀浸润到身体各部，待新生儿适应温水环境后将其放置在沐浴床上，按照“颈—脸—头—上身—下身”的改良式仰卧位方式进行淋浴，其余沐浴过程同对照组。

1.3评价指标 应用新生儿疼痛舒适量表(Neonatal infant pain scale，NIPS)评估新生儿沐浴这一刺激性操作的疼痛与不适[3]，该量表由加拿大东安大略儿童医院于1993年制定[4]，其内部一致性为0.723，可靠性为0.992～1.00。测量者间信度为0.991～0.997，条目内容效度及总量表内容效度指数均为1.0，具有较好的信、效度。该量表共6个条目，3级评分，总分计为0～7分。总分≤2分为极少或没有疼痛，3～4分为中度疼痛，5～7分为重度疼痛，得分越高表明疼痛与不适程度越高，见表2。在操作实施过程中，固定2名护士分别进行观察组与对照组新生儿的沐浴操作，由另一名未知晓具体分组方法的护士负责运用NIPS量表对两组新生儿沐浴前、沐浴中的舒适度及疼痛感进行评估并记录。

表2 NIPS评分标准

2 结果

两组新生儿NIPS得分及沐浴状态比较 两组新生儿沐浴前NIPS得分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；沐浴时观察组新生儿NIPS得分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)；两组新生儿沐浴时长差异无统计意义(P>0.05)；两组新生儿沐浴前后的NIPS得分显示，两组新生儿沐浴时NIPS得分显著增高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组新生儿NIPS得分及沐浴状态比较

3 讨论

3.1改良式仰卧淋浴法可有效缓解新生儿沐浴时的疼痛与不适 Paran等[5]的研究指出，沐浴时给予新生儿襁褓呵护感可减少其沐浴时的不适感受与应激行为，其中抚摸新生儿脖颈被广泛应用于增加襁褓呵护感的措施中。相关研究[6]表明，沐浴时先抚摸新生儿脖颈可促使其下颌自然向胸壁贴近，带动胸腹部屈曲活动及四肢的交叉，这种与胎儿在母体内的生长发育相类似的姿势降低了新生儿沐浴刺激的不适感。基于以上理论基础，本研究对传统沐浴顺序进行调整，重视新生儿脖颈抚触的作用，将传统的“头—颈—脸”淋浴顺序调整为“预冲洗全身—颈—脸—头—上身—下身”的改良式沐浴方法。结果发现，观察组新生儿沐浴时NIPS总分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明改良式沐浴方法可有效缓解新生儿沐浴时的疼痛与不适。分析原因：一方面，这可能是因为观察组先将新生儿放到淋浴头下，匀速移动其躯体，以使温水均匀浸润其身体各部位，让新生儿逐渐适应了流动水刺激，避免常规卧位淋浴时淋浴水固定对新生儿腹部冲击的痛感，增加了沐浴中的舒适度；另一方面，观察组先用洗浴湿巾蘸水轻柔的拂过新生儿脖颈，可使其产生本能的俯屈蜷缩，颈部自然向胸腹部蜷缩带动外展四肢的回缩，这与胎儿在母体中的颈部贴近胸部、四肢交叉于胸前的姿势保持一致，在此基础上，运用洗浴湿巾蘸水轻柔地擦洗其颜面部，模拟母亲温柔的触摸，使新生儿对温水有预先的熟悉过程，满足了新生儿出生后生理性的“皮肤饥饿感”[7]，减少其沐浴过程中的恐惧感。在新生儿感受安全的基础上实施由前额到枕后的温水擦洗头部操作，使新生儿感受如在母体中触碰羊水的自由感，增加了沐浴的舒适度。本研究两组沐浴前后比较结果显示，沐浴后新生儿NIPS评分均高于沐浴前且差异有统计学意义(P<0.05)，表明沐浴对新生儿来说是一刺激性操作，其中对照组沐浴后NIPS分值平均升高2.2，观察组沐浴后NIPS分值平均升高0.75。提示改良式沐浴方法虽不能完全避免操作对新生儿的刺激性，但与对照组相比可在一定程度上降低沐浴过程中新生儿的疼痛、不适等刺激感受。研究[8]指出，新生儿对疼痛等不适感受缺乏抑制作用，会因外界的温度、触摸及声光刺激而产生夸大的疼痛反应并表现为皱眉、拥抱反射、呻吟及啼哭等反应。本研究发现，观察组新生儿沐浴时在面部表情、呼吸类型及下肢状态方面的状态优于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)，提示改良式沐浴法可减少新生儿沐浴中的痛感等不适刺激，增加沐浴的舒适度。此外，本研究中大部分观察组与对照组的新生儿在沐浴后都表现有呻吟并伴上肢呈高度紧张的约束状，这表明沐浴操作本身对新生儿具有一定的刺激性，新生儿的躯体及四肢无着落，此时突然对其头部、脸部的冲洗刺激会使其产生较强的抓空感来表达自己的疼痛与不适，随刺激程度加强而后出现下肢紧张伴挣扎，但观察组新生儿下肢挣扎状态低于对照组(P<0.05)，这也侧面反应了改良式新生儿沐浴法可有效缓解新生儿沐浴过程中的不适，改善沐浴状态。

3.2改良式沐浴法减少了操作繁琐性却未增加沐浴时间 目前，新生儿沐浴方式主要有盆浴、淋浴两种，有学者[9]认为，较传统盆浴，淋浴方式更易控制水温、节省准备时间，且沐浴床上一婴一换的淋浴消毒垫巾阻断了交叉感染的风险，为临床实际操作提供便捷。但传统仰卧位淋浴时新生儿四肢多处于无支持的打开状态，这加剧了其沐浴时的不安全感。因此本研究借鉴国外相关研究[5-6]建议，先对新生儿进行全身性的预冲洗使得全身肌肤做好沐浴准备，再实施脖颈抚触，使新生儿产生自然的躯体蜷曲与四肢收缩，从而增加沐浴的安全感，这与宋玲波等[10]对新生儿实施的改良沐浴结果相一致，但该研究在进行沐浴时需对新生儿进行仰卧位-俯卧位-仰卧位的体位变化，动作繁琐增加护理人员操作步骤，且不断的体位更替增加了新生儿沐浴的危险性；而徐仁凤等[11]运用襁褓式的方法虽在改善新生儿沐浴时的啼哭、拥抱与持握反射方面取得较好效果，但该研究操作时新生儿需携带襁褓沐浴，沐浴后护理人员需处理一大批浸水的襁褓，这大大增加了沐浴时间及流程的繁琐性，不利于临床推广；侍海梅等[9]发现，护理人员在沐浴过程中握住新生儿的手、迎合其握持反射能减少沐浴中的啼哭，但护理人员需腾出一只手来配合新生儿的持握反射，单手沐浴增加了新生儿沐浴时间和难度，甚至影响沐浴的质量，故不是增加新生儿沐浴安全感及舒适感的最佳方法。另外，本研究发现，观察组与对照组的沐浴时间差异无统计学意义，这表明先对新生儿预冲洗全身，再实施“颈—脸—头—上身—下身”的淋浴方法并未增加沐浴的繁琐程序及额外的沐浴时间，从而节省了操作护士的时间与精力，具有很强的临床推广性。

综上所述，新生儿作为一个生命体，具有生理活动和精神需求并与外界进行着能量与情感交流，新生儿沐浴时外界触摸、肢体位置改变、解除襁褓后的安全缺失、躯体温度变化以及淋浴流动水的喷洒均会刺激其出现不适与疼痛，急性的疼痛与不适甚至可诱发新生儿急性反复脑室出血、代谢性酸中毒和电解质失衡等应激反应[12-13]，因此护理人员应尽可能为其提供完整的舒适护理。“颈—脸—头—上身—下身”的改良式仰卧位方式沐浴法满足了其身心需要，为新生儿提供一个安全、舒适的环境，值得应用与推广。本研究主要对改良式沐浴法对新生儿沐浴前后舒适度的情况进行探究，评价指标主要集中在新生儿疼痛及舒适感受，但尚未纳入护理人员及家属对改良式沐浴方法的应用感受及满意度；在对新生儿沐浴效果的评价上，本研究虽设置了1名未知晓具体分组的护士实施新生儿NIPS评价，但仍不可完全避免人员评价的主观性因素对研究结局的干扰。因此，更加客观公正的效果评价方法需在今后改良式仰卧淋浴法临床研究与应用中进一步探讨。