行为激活疗法对抑郁症患者干预效果的Meta分析

梅兴燕 姚玲玉 刘娜 张爱华

(山东第一医科大学护理学院，山东 泰安 271000)

抑郁症(Depression)是一种常见的精神类疾病，具有高患病率、高复发率、高致残率和高致死率等特点，给患者造成巨大的疾病负担，严重者会出现自杀行为[1]。有研究[2]对我国32 552名受访者进行了横断面调查发现，抑郁症12个月患病率(12个月内得过抑郁症的患者所占总人口比率)为3.6%，终身患病率为6.8%；其中重度抑郁症12个月患病率为2.1%，终身患病率为3.4%。目前，抑郁症的防治已成为心理精神科学的研究热点。行为激活疗法(Behavioral activation therapy，BA) 是一种结构化的简易心理疗法[3]，通过与患者进行深入沟通后，帮助患者选择愉悦感或掌控感较高、有利于改善心情的目标活动来激活其行为，从而增加患者生活中正向强化作用，减少其退缩、回避行为，促使患者重新投入到积极健康的生活状态[4]。国外研究[5]表明，BA可有效地减轻抑郁症患者的抑郁症状，降低患者的复发概率，但国内研究尚未见其在抑郁症方面的相关报道。相关文献检索发现BA对抑郁症患者的干预效果存在较大争议，同时对BA的长期随访效果尚无相关评价。本研究旨在分析BA对抑郁症患者的干预效果及随访效果的稳定性，为改善抑郁症患者的相关临床症状提供循证依据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 (1)研究类型：纳入BA对抑郁症患者干预效果的随机对照研究。(2)研究对象：患者均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)[6]抑郁症的诊断标准。(3)干预措施：干预组基于常规治疗/护理的基础上实施BA干预，如记录活动日志、制定活动安排、布置家庭作业等；对照组接受常规治疗或护理。(4)结局指标：主要结局指标为贝克抑郁调查问卷(Beck depression inventory，BDI)、抑郁行为激活量表(Behavioral activation for depression scale，BADS)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HRSD)、 抑郁症诊断量表(Patient health questionnaire，PHQ-9)；次要结局指标为贝克焦虑量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)、世界卫生组织生存质量测定量表(World health organization's quality of life questionnaire，WHOQOL)、欧洲五维健康量表(EuroQOL-5 dimension，EQ-5D)。

1.1.2排除标准 (1)结局指标模糊及相关数据不完整的文献。(2)个案报告、综述及观察性研究。(3)干预设计不明确。

1.2检索策略 通过计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO、EMBASE、MEDLINE、中国知网数据库(CNKI)及万方数据库，并辅以手工检索，搜集关于BA对抑郁症患者干预效果的随机对照试验，检索时间为建库至2020年8月30日，检索均采用主题词和自由词相结合的方式。英文检索词：“behavioral activation/BA/activity scheduling/pleasant events/pleasant activities” and “depression/ depressive symptoms/depressive disorder”；中文检索词：“行为激活疗法”“抑郁”。

1.3文献筛选和资料提取 由2名研究员对符合的研究进行独立筛选，如有异议，由第3名研究员进行协商解决。资料提取内容包括纳入研究的基本信息、样本量、干预措施、干预时间、干预方法、结局指标。

1.4文献质量评价 由2名研究人员利用Cochrane手册5.1.0版和RevMan 5.2.0软件评价纳入的偏倚风险，主要包括7个方面：随机序列的产生、分配隐藏、对研究对象及干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、结局指标数据的完整性、选择性报道研究结果的可能性和其他偏倚。针对每一项研究结果，对这7个方面做出“是”(低度偏倚)“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。完全满足上述标准，则纳入的研究质量为A级，发生偏倚的可能性最小；部分满足，则为B级；完全不满足上述标准，为C级。

1.5统计学方法 采用RevMan5.2.0软件进行Meta分析。首先对纳入研究的异质性进行卡方检验，若P>0.1，I2<50%，说明各研究间无明显异质性，选择固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2≥50%，说明各研究间异质性较大，选择随机效应模型进行分析；对有明显异质性的研究进行亚组分析判断异质性来源；数值型变量资料或连续性变量资料采用加权均数差(WMD)及95%可信区间(95%CI)表示。

2 结果

2.1文献检索结果 经数据库初检，初步获得文献3 214篇，其他途径获得文献8篇，经过逐层筛选后最终纳入21项[8-28]随机对照研究，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本特征与方法学质量评价 共纳入21项[8-28]随机对照研究，其中18篇文献质量均为B级，3篇文献质量为A级，总体质量中等。纳入文献的一般情况和质量评价，见表1。

表1 纳入文献的一般情况和质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1对抑郁的影响

2.3.1.1对抑郁的总体影响 21项研究[8-28]分别采用BDI、BADS、HRSD、PHQ-9量表评价了BA干预后对抑郁症患者的影响，其中8项[9,11-15,19,21]研究采用BDI、BADS、HRSD、PHQ-9量表进行随访，调查BA对抑郁症患者的影响，以随访时间是否超过半年，分为干预后6个月内以及干预后6个月以上。鉴于研究使用的量表不同，故采用SMD效应指标进行分析。结果显示：BA组与常规治疗组抑郁改善的得分差异有统计学意义(SMD=-0.55，95%CI(-0.71，-0.40)，P<0.001)。进一步亚组分析结果显示，经BA干预后，该组患者抑郁症状改善的情况优于常规治疗组，且差异有统计学意义(SMD=-0.65，95%CI(-0.86，-0.45)，P<0.001)。对抑郁症患者进行随访后发现，BA对干预后6个月内抑郁改善优于常规治疗组(SMD=-0.37，95%CI(-0.57,-0.17)，P<0.001)，但对干预后6个月以上抑郁改善两组无统计学差异[SMD=-0.17，95%CI(-0.48，0.13)，P=0.27]，见图2。

图2 两组抑郁总体改善情况比较的Meta分析

2.3.1.2不同量表所测BA对抑郁的影响 14项研究[8-17,22-24,26]采用BDI量表，固定效应模型Meta分析结果显示，BA组抑郁的改善优于常规治疗组，且差异有统计学意义[WMD=-5.57，95%CI(-6.64，-4.50)，P<0.001]。8项研究[14-20,25]采用HRSD量表，固定效应模型Meta分析结果显示，BA组抑郁的改善优于常规治疗组[WMD=-2.41，95%CI(-3.37，-1.45)，P<0.001]。2项研究[21,27]采用PHQ-9量表，固定效应模型Meta分析结果显示，BA组抑郁的改善与常规治疗组比较，差异有统计学意义[WMD=-2.60，95%CI(-3.34，-1.87)，P<0.001]，见图3。

2.3.2BA对抑郁症患者抑郁症状激活水平的影响 7项研究[12-13,17-18,23-24,27]均采用BADS量表评价了BA干预结束后对抑郁症患者抑郁症状激活水平的影响，分析结果显示：两组在行为激活水平方面的差异有统计学意义[WMD=4.25，95%CI(2.82，5.67)，P<0.001]。

2.3.3BA对抑郁症患者焦虑症状的影响 4项研究[22,25-26,28]均采用BAI量表评价了BA干预结束后对患者临床焦虑症状的影响，分析结果显示：与常规治疗组相比，BA组焦虑的改善差异有统计学意义[WMD=-2.84，95%CI(-5.28,-0.41)，P=0.02]。

图3 两组在干预后抑郁改善情况比较

2.3.4BA对生活质量的影响 2项研究[23,26]评价了BA干预结束后对患者生活质量的影响，鉴于研究使用的量表不同，故采用SMD效应指标进行分析。固定效应模型Meta分析结果显示，与常规治疗组相比，BA组生活质量的改善差异有统计学意义[SMD=1.32，95%CI(0.86，1.78)，P<0.001]。

3 讨论

3.1纳入研究证据质量分析 本研究共纳入21篇文献，1 253例患者，3篇文献质量等级为A级，18篇文献质量等级为B级，总体质量中等。21篇文献均报道了随机分组的方法，10篇文献报道了分配方案的隐藏，11篇文献对研究结果测量者采用了盲法，19篇文献都比较了对照组及干预组的基线资料，且均具有可比性。因此，本次纳入的文献其研究结果具有较高的可靠性。

3.2BA对患者焦虑抑郁症状的干预效果 BA疗法可帮助患者积极应对负性情绪，并通过与环境的互动，让患者从环境中获得满足感，从而激活患者的积极行为，改善其焦虑、抑郁。本研究结果表明，与常规护理组相比，BA组对抑郁症患者干预后及干预后6个月(随访半年内)抑郁症状改善有显著效果。Russo等[29]对11例重度抑郁症患者进行了每周1次、持续6周的BA治疗后发现，BA可明显减轻患者的抑郁症状。Lambert等[30]把183例抑郁症患者随机分为两组，对照组接受常规护理，干预组接受8周基于网络的BA干预，发现干预组患者的抑郁、焦虑等症状严重程度明显低于对照组，且在随访2个月后，患者仍保持良好的身心状态，表明BA治疗有一定的远期疗效与预防复发的作用。由于异质性较高，本研究将各项研究按不同评价工具纳入亚组分析，采用BDI、HRSD及PHQ-9量表评价患者抑郁时，BA均能改善患者的抑郁症状，说明BA可改善抑郁症状，可作为抑郁症患者的辅助治疗。Daniel等[31]将105例情感障碍的退伍军人随机分为两组，分别给予简易BA疗法和跨诊断行为治疗，干预时间为12周，1次/周，结果两组患者的生活质量均显著改善；在6个月内随访中，BA 疗法的干预效果仍然显著，但对6个月以上长期抑郁症的影响尚不明确。以上相关研究均与本系统评价结果一致，说明BA可以减轻焦虑、抑郁对抑郁症患者的困扰，改善其生存质量。

3.3BA对患者抑郁症状激活水平的干预效果 Heather等[32]对104例抑郁症患者进行了1次/周、为期10周的BA治疗后发现，BA疗法可显著改善患者的抑郁症状，提高其行为激活水平。本研究结果显示，与常规护理组相比，行为激活能有效激活抑郁症患者的行为水平。Solomonov等[33]对48例老年抑郁症患者进行BA干预，研究结果显示，患者在3个月时，抑郁症状明显减轻，6个月时，患者参加有意义的、令人愉快的活动频率增加。表明以BA干预为导向的治疗可以明显减轻抑郁症患者焦虑抑郁等症状，增加患者有意义的适应性行为，从而帮助患者减少负性情绪对身心健康的影响。

3.4BA对患者生活质量的干预效果 本Mete分析结果还显示，与常规护理组相比，BA疗法在减轻焦虑、抑郁症状的同时，能提高患者的生活质量。Jahoda等[34]将166例抑郁症患者随机分为两组，对照组给予常规治疗，干预组给予BA治疗，结果显示，与对照组相比，干预组患者的生活质量显著提高，并明显改善了抑郁症的抑郁程度。以上研究均表明，BA可显著改善抑郁症患者的临床症状，提高患者的行为激活水平及生活质量。

3.5本研究的局限性及启示 (1)本研究仅纳入了已公开发表的英文文献，国内文献未被纳入，可能存在纳入文献不足和发表偏倚的可能。(2)本研究纳入的文献质量等级多数为B级，部分研究在盲法的实施以及结局指标的报告方面设计不严谨，会影响结论的可靠性。(3)本研究中部分研究样本量较小，且各研究间BA的干预时间和持续时间存在差异。

4 小结

本研究显示，BA可帮助患者减轻焦虑及抑郁症状，提高患者的行为激活水平，改善其生存质量，但对改善抑郁症状的长期效果(6个月以上)尚不明确，在一定程度上揭示了国外的研究结果，对国内该领域的研究亦有一定借鉴与启示作用。提示我国研究者可以借鉴国外的研究方法，将规范的BA技术引入抑郁症患者的治疗中，从而进一步论证BA疗法的干预效果，并探讨相较于传统的认知与行为疗法BA对抑郁症状的改善是否存在疗效差异。此外，建议今后相关研究需开展更多设计严谨、样本量大的RCT来验证BA对抑郁症患者的干预效果，从而为临床心理护理提供更可靠的证据。