早期MDT集束化干预策略对ICU患儿获得性衰弱的研究①

郭 璇，梁宏新，张 莉

(新疆医科大学第一附属医院,乌鲁木齐830054）

ICU获得性衰弱(ICU acquired weakness,ICUAW)指ICU患者在入住ICU进行疾病治疗期间所出现的没有明确原因引起的衰弱情况［1］。主要临床症状为患者在住院期间发生的神经肌肉功能障碍，经常好发于急性呼吸窘迫、应用机械通气的患者。其后果可能造成脱离机械通气困难、住院时间延长、轻瘫或四肢瘫痪、病死率及致残率升高等。在ICU发病率可达25%～100%，国外研究报道ICU-AW发生率高达67%［2］。在临床中提倡进行早期、合理、有效的干预手段可以有效地防止或缓解ICU-AW的发生，从而达到改善患者预后的效果［3］。目前,临床上尚无有效的方法治疗ICU-AW，而在对儿童重症监护病房的观察研究中，这一并发症也同样存在。治疗疾病过程中，儿童的身心健康发展也尤为重要［4］。所以，提倡对ICU-AW的高危患儿提前给予预防措施，可以降低其发生率［5］。在实际工作中给予预防性护理措施，用于减轻重症监护室患儿的身体痛苦及心理压力，可以大大提升临床疗效及生活质量。同时，规范的治疗及康复更是需要多个学科共同参与。通过多学科团队（multidisciplinary team，MDT）合作，建立合理的护理介入与康复流程，有利于新护理方案的发展完善干预及合理设计流程。本研究收集了在本院儿童重症监护病房进行入院治疗的90例患儿，应用早期MDT集束化干预策略，现将效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月-2019年4月在本院儿科重症监护室住院的90例患儿，采用随机等分法将其分为干预组和对照组，各45例。干预组患儿中男性25例，女性20例，平均年龄（7.4±6.2）岁；对照组男性26例，女性19例，平均年龄（8.1±5.2）岁。纳入标准：28 d≤年龄≤14周岁；生命体征相对平稳，血流动力学在应用血管活性药物时也能够保证稳定，有条件和需要进行早期康复功能锻炼者；大龄患儿有自知力并可自愿配合，机械通气患儿征求家属知情同意。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立早期MDT团队 MDT是多个相关学科组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期、定时的临床讨论会议，提出诊疗意见的临床工作模式［6］。MDT在本文提出的早期干预的每个过程中都起到重要作用，主要是集中在西医康复技术、中医辅助治疗技术、心理康复等组成的MDT团队实施早期综合性辅助治疗措施应用于重症患儿治疗和护理。

1.2.2 实施集束化干预策略 2003年首先是由国外学者提倡以循证医学为指导，主要方法是将单一的危重症患者的病例临床研究通过循证组成一组证据为基础的综合实践方案，通常由3～5个或更多干预措施组成，联合应用于所研究的病例，建立最佳的临床实践，从而改善临床干预效果［7］。而在本研究中推荐进行早期MDT集束化临床干预措施在小儿重症监护病房（PICU）中进行应用，可以有效地改善ICUAW的发生情况。本研究根据每个重症监护患儿的个体情况，针对性地采取包括基础护理在内的干预措施，强调针对性干预，并进行质量控制和结果追踪研究。

1.2.3 干预措施

1.2.3.1 对照组 采用ICU常规护理方式，包括教育宣讲，如基础护理中注重保持呼吸道通畅，常规拍背、翻身，实施肢体屈伸活动训练等，配合康复科医生进行肢体屈伸活动或使用支具进行训练等，进行机械通气的重症监护患儿护理人员需要常规检查气道、呼吸机的合理使用与调节等。

1.2.3.2 干预组 采用以常规护理为基础的MDT集束化干预策略：（1）基础护理措施：包括心理护理、对不良事件的早期预防。本研究中多学科团队成员对重症专科护士进行指导后将病情观察、治疗性护理技术、心理护理、更加专业的健康宣教指导融合在一起,为重症监护患儿提供真正意义上的、连续、全程、有针对性的整体护理，可以有效准确地完成对患儿的病情监测、观察治疗效果和康复情况、预防并发症的发生、评估患儿机体状况所发生的变化情况。（2）西医康复技术：使用排痰机辅助排痰、使用电刺激［8］促进神经肌肉功能的恢复；在对患儿的疾病治疗中请康复医学科、内分泌科等科室进行会诊，个性化制定针对患儿疾病的西医康复技术。本研究中，排痰机的应用也能够间接地增加患儿的舒适感。应用机器进行治疗前应评估及熟悉患儿的病史，了解患儿是否有相关治疗禁忌证，再由经过专业培训的护士或治疗师进行床边操作，向家属解释应用排痰机振动排痰的意义及作用，操作时间尽量避开鼻饲营养治疗；有持续胃肠内营养治疗的患儿应与医生沟通后依据患儿个体情况决定是否暂停胃肠营养液的输注，必要时也可抽空胃内容物，来避免因排痰机振动引起的恶心、呕吐、食物反流等。进行治疗前应听诊患儿肺部，根据啰音情况来评估患儿肺内痰液的情况，在治疗中尽量给予患儿取侧卧位，特殊情况除外如对待一些骨折未固定及脊柱手术后恢复的不能翻身的患儿取平卧位或俯卧位，从胸部及肺部两侧进行振动排痰。在本项ICU-AW干预中，通过电刺激能有效地加强局部血液循环，增强神经反射，利于患儿恢复肌肉的灵活性及协调性，有助于患儿的早期康复。（3）早期康复训练：为有条件配合的患儿进行肢体被动物理治疗；重视对呼吸肌及其功能的锻炼，提高关节活动度以及预防肌肉萎缩；对患儿进行个体化训练指导。（4）中医辅助治疗：使用穴位贴敷、针灸推拿、足底按摩等技术促进康复治疗；在对患儿的疾病治疗中请中医科、针灸推拿科进行会诊，个性化制定针对患儿疾病的中医技术辅助治疗及功能恢复。足底按摩对提高ICU重症监护患儿的睡眠质量、改善患儿胃肠功能等方面效果较好，可有效促进ICU机械通气患儿肌力的恢复，改善患儿预后。（5）以心理支持为主的舒适护理：重症监护室的患儿大多病情危重、疾病治疗难度大、预后情况不佳，患儿本身生理就因疾患存在一定的不适，在接受长时间的隔离治疗后精神与心理也受到影响［9］。护理人员需要加强与有自知力患儿的沟通交流，在护理治疗中保证个人的专业技能水平和同理心，始终耐心温和的为其服务。同时，护理人员应积极与主管医生沟通，在患儿病情相对稳定的情况下，共同评估是否能够增加家属探视时间或进行全程陪护，帮助患儿放松精神，增加其安全感，促使患儿积极面对治疗。（6）预防不良事件：针对ICU患儿，应预防非计划拔管及脱管事件的发生，进行鼻饲前护理人员需将痰液、分泌物吸除干净，保持呼吸道通畅；保证标准规范的操作。在日常护理时专科护士也应加强病房病床的巡视，密切观察重症监护患儿的生命体征改变及临床症状情况，避免各种护理不良事件发生［10］。

1.3 观察指标 比较两组ICU重症监护患儿发生获得性衰弱的情况、对护理舒适度评价情况、机械通气时间、总住院时间差异情况。护理舒适度采用美国Kolcaba研制的舒适状况量表（general comfort questionnaire,GCQ）［11-12］，包括生理、心理、精神、社会和环境四个维度，分别有8、9、7、4个条目，每个条目按照克特4级评分法进行，分数越高表明越舒适。

1.4 统计学处理 应用SPSS23.0软件处理数据。计量数据采用（-x±s）描述，采用t检验，计数数据采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿获得性衰弱发生率比较 干预组患儿在ICU的不同时段中，获得性衰弱发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1两组患儿获得性衰弱发生率比较/例（%）

2.2 两组患儿护理舒适度比较 两组患儿全部完成了GCQ舒适状况量表，两组的生理、心理、精神、社会和环境四个维度评分及总评分差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患儿临床结局比较 干预组机械通气时间、拔管时间、住ICU时间、住院时间均显著短于对照组，住院费用明显少于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患儿临床结局比较（-x±s）

3 讨论

实施集束化护理干预的目的在于可协助护理人员对患者实施更具针对性的护理服务，治疗血流感染与肺炎等疾病为集束化策略最早的预防对象，随着该种护理模式逐渐受到医护人员与患者的认可，其他疾病相继应用该种护理模式实施护理干预。本研究中制定和实施针对ICU患儿获得性衰弱的集束化护理策略，有效地改善了ICU患儿发生ICU获得性衰弱的情况，有效提高了患儿生活质量和舒适度，为ICU患儿尽早出院提供了保障。

本研究为切实提高ICU患儿的护理质量，在集束化护理策略中融入舒适理念，从心理、生理、精神、社会和环境等角度进行相应的护理干预，并采用GCQ舒适度量表进行评价。结果显示，实施包含西医治疗、中医辅助、早期康复、舒适护理、预防不良事件的集束化护理后，患儿的舒适度明显提高，与常规护理模式比较差异有统计学意义。在护理过程中，从环境与社会、生理、心理、精神四个角度出发，采用综合性灵活多变的方法，实施以患儿为中心的护理，不断强化护士的主动服务意识，调动了护士的积极性。心理舒适护理也提高了患儿对疾病和康复的认知，从思想上重视自身疾病，积极配合康复训练。舒适护理通过无痛穿刺、并发症预防以及按摩等综合措施，可控制疾病的恶化，减少并发症的发生，使机体多脏器处于功能相对完好的状态，为身体恢复奠定良好的基础。整个护理过程满足了患儿在精神、信息、时间等多方面的需要。

ICU-AW的发生所造成的一系列对生理心理的影响越来越受到医护人员及家属的重视。进行早期的护理干预可有效减缓疾病进展，促进康复，改善预后［13］。在传统的对症支持治疗之外，创新地实施早期护理干预可有效缓解ICU获得性衰弱的发生及进展，促进肌力、机体功能恢复及改善预后。本研究中，干预组的ICU获得性衰弱的发生率(22.2%)明显低于对照组(47.8%)，证明了应用多学科合作共同指定的及基础护理等护理对策一体化对ICU重症监护患儿进行护理干预对于降低ICU获得性衰弱具有重要意义。本研究亦有不足之处，集束化护理策略中部分护理对策如穴位贴敷、针灸推拿、足底按摩等具有较明显的安全性，但缺乏用于儿童护理的有效性循证医学依据，仍需进行深入的临床研究与实践来不断改善及应用。此外，针对ICU获得性衰弱的集束化护理策略制定仍需要建立标准流程和工作指南，以保证干预手段的同质化和统一。

综上所述,早期应用MDT提出的集束化干预策略能够有效改善重症监护室患儿发生ICU获得性衰弱的情况，提高患儿生活质量，缩短住院时间，减少住院费用，有助于改善患儿预后及促进护患关系和谐，值得临床应用。