基于TOPSIS法对某公立医院分级诊疗运行情况的分析①

陈丽娟,张 帆,刘金宝

（新疆医科大学1公共卫生学院，乌鲁木齐830011；2第二附属医院，乌鲁木齐830026）

分级诊疗就医模式由于其独有的优越性被大多数国家广泛采用，是指根据疾病的轻重和慢快以及救治难度将医疗机构进行分级，不同级别的医疗机构承担不同程度疾病的治疗，是以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为特征的医疗模式，把一部分常见病、慢性病的诊疗分流在基层医院，从而提高稀缺医疗资源的配置效率，其中一级医疗机构为乡镇卫生院或社区医院，二级医疗机构为县级医院或区域性中小型医院，三级医疗机构为城市大型综合医院，主要负责一些重大疾病的诊疗以及大型手术的进行[1-2]。

《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，要将分级医疗体系建设作为我国当前医疗改革的重点，这也标志着我国医疗改革进入了一个新阶段，医疗服务发展模式已经悄然改变[3]。优劣解距离法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)，是一种适用于多指标、多方案进行比较选择的分析方法[4-5]。本文以某公立医院分级诊疗制度为研究对象，将2015年作为实施分级诊疗制度的前一年，2017年作为实施分级诊疗制度两年后，应用TOPSIS综合评价方法，对2015-2017年该医院实施分级诊疗制度的运行情况进行效果分析，通过结果对医院实行分级诊疗制度的运行效果进行评价，并给出相关建议。

1 资料与方法

1.1 数据来源与指标选择 本研究选取的某公立医院为三甲医院，在分级诊疗体系中属于三级医疗机构，目前已经与多家一、二级医疗机构建立了医疗服务联合体。在数据指标的选取方面，重点参考我国分级诊疗试点工作考核评价指标，综合考虑数据的可获取性和实用性，本文选取了所研究医院5个方面的14项指标[6]，其中医院人力资源发展情况包括在岗职工数X1、卫技人员数X2和本科及以上学历人数X3；医院物力资源发展情况包括医用建筑面积X4、床位数X5、运输设备（救护车）数X6以及大型仪器数X7；医院整体服务效率发展情况包括平均住院日X8和病床使用率X9；医院服务能力发展情况包括门诊人数X10和出院人数X11；医院财政发展情况包括总收入X12、总支出X13和财政补助收入X14。在所有指标中，X1-X7反映了三级医院的人员与设施配套的建设情况，X8-X11反映了三级医院的服务状况以及首诊和转诊机制落实情况，X12-X14反映了实施分级诊疗后的减费降费情况。如表1所示。

表1指标原始数据

1.2 TOPSIS综合评价方法 根据前面确定的对象指标，可以建立实施分级诊疗前后的数据矩阵，原始数据矩阵如表2所示。

表2原始数据矩阵

为了把原始数据矩阵中的低优指标转化为高优指标，对矩阵进行了同趋势化处理：

按式（1）处理后的矩阵为：

求解最优和最劣向量值：

按式（2）计算各评价对象与最优方案及最劣方案的欧式距离：

其中i=1,2,3….，n表示各个评价对象。

2 结果

2.1 综合评价结果及排序 2015-2017年，该医院分级诊疗服务体系的综合评价得分Ci逐年升高：2017年的综合得分最高，Ci值为0.956，2015年的综合得分最低，Ci值为0.258。数据表明，实施分级诊疗制度后，该医院分级诊疗服务体系的建设情况明显改善，在三级医院首诊和转诊以及药品减费降费方面还有较大的进步空间，见表3。

表3综合评价结果及排序

2.2 2015 -2017年该院减费降费情况2015-2017年，该医院总收入呈减少的趋势，国家财政补助逐年增加，三个年份中，药品收入占总收入的比例分别为36.2%、38.5%和42.2%，药品收入占比逐年升高，见表4。

表4 2015-2017年该院减费降费情况/亿元

3 讨论

3.1 医院的医疗服务能力和服务效率有所提升 从3个年份的指标数据来看，实施分级诊疗制度后，目标医院的平均住院日下降，病床使用率上升，说明三级医疗机构的救治效率有所提高[7]。门诊和出院的人数有增加的趋势，排除自然人口增加和多项疾病患者增多的情况，说明三级医院首诊情况和医疗建设情况改善效果有待进一步完善。

3.2 实施分级诊疗制度后，短期内分级诊疗体系内尚未形成有效的转诊机制 从三个年份的指标数据对比分析来看，2017年的门诊人数和出院人数最多，说明三级医院承担的首诊及住院治疗任务量增加，多数患者仍然没有形成基层首诊的习惯。要继续推动各级医疗卫生机构建立医疗联盟，不同级别的医疗卫生机构要上下联动，实现患者、资源和医务人才的无障碍双向流动，促进区域分级诊疗建设[8]。

3.3 实施分级诊疗制度以来，减费降费效果明显，但是药品费用占比较高 从数据对比来看，医院总收入有减少趋势，国家财政补助收入逐年增加，说明实施分级诊疗制度后，利用分级诊疗实现群众医疗降费的作用机制效果明显，患者诊疗费用有所降低，但药品收入占总医疗费用的比例在逐年升高，说明应继续深入医院的药品管理和药品费用改革。同时推进支付方式改革，加强诊疗和药品费用控制。促进医院与药企联动，逐渐实现药品价格透明化，将更多药品纳入医保；把预付制、按疾病诊断付费和总额预付制结合起来纳入到支付方式改革中,准确调控医保报销的起付线和报销水平[8]；根据医疗机构的类型，制定符合医疗机构需求的临床途径，执行能贯彻始终的被广大医务人员所接受的临床诊疗规范，合理控制医疗费用，推进科学、有序、高效的分级诊疗格局发展[9]。

3.4 引导人们逐步养成有序就医的习惯 首先，加强宣传，改变人们寻求医疗服务的思维方式，让他们认识到在基层医疗机构就医的方便、快捷和医保政策的优惠。其次，加强基层医疗机构的医疗资源投入和人员培训，提高其医疗服务水平，增强人们对基层医疗机构的信任，进而影响就医行为，形成科学合理的就医秩序，从而推动分级诊疗的发展。最后，利用经济杠杆的调控能力，适当拉大三级医院和基层医疗机构服务价格及患者自付比例的差距，引导居民在基层医院就诊[10]。还可以依据分级诊疗规范的就医路径为基础进行差异化报销，以此鼓励引导居民到基层首诊，避免医疗资源浪费，提高诊疗效率。