不同强度体外冲击波结合理筋手法治疗肩峰撞击综合征的疗效分析

祁昌杰，黄振俊，罗展鹏，宋小娟

（中国人民解放军总医院第八医学中心1康复医学科，2骨科，北京100091）

肩峰撞击综合征（shoulder impingement syndrome，SIS）是肩关节最常见疾病之一，约占以肩关节疼痛为主诉患者的44%～65%[1]。系肩部在外展、前屈时，因在喙肩弓与肱骨大结节之间存在反复摩擦和撞击，导致肩峰下组织出现退变和炎症，肩袖出现撕裂现象，引起疼痛及功能活动障碍。国外报道显示SIS在网球、排球、游泳等上肢运动的年轻运动员中发生率超过43.7%，发病率与职业因素有显著相关性，SIS的发病因素较多，常见因素还包括关节肥大增生、骨赘形成等[2]。SIS在45岁以上人群中亦不鲜见，其中45～64岁发病率为1.73%，65～74岁年龄组为1.28%，＞75岁年龄组为0.67%[3]。其早期治疗方式主要以包括运动疗法、药物治疗、物理因子治疗和传统疗法等为主的非手术疗法，疗效报道各异。体外冲击波治疗（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）最初被运用于治疗泌尿系统结石[4]，其通过力化学信号转导产生的生物学效应作用于人体，以达到组织细胞再生以及修复的功能，相较于传统治疗方法，具有操作简单、安全有效、治疗周期短等优势。ESWT在肩部钙化性肌腱炎、足底筋膜炎、老年膝骨关节炎、跟痛症等骨关节疼痛性疾病中具有显著疗效，而SIS作为常见的骨关节疼痛性疾病，ESWT对于SIS的治疗受到领域内广泛关注。已有研究报道，不同强度ESWT治疗跟痛症（calcaneodynia）均具有明显有效缓解行走疼痛、肿胀等临床疗效，但其在疼痛改善方面具有明显差异；不同强度剂量的ESWT治疗肩部钙化性肌腱炎，高强度的ESWT效果显著好于低强度ESWT治疗，但迄今为止尚不清楚何种强度和计量治疗SIS疗效最好[5]。理筋手法可直接作用于患者机体，以达到舒筋通络、活血化瘀、缓解痉挛的目的，但其疗效及疼痛缓解较慢。冲击波治疗是一种治疗软组织病变的方法，理筋疗法为传统疗法，二者均对肌肉软组织疾病具有一定疗效。为进一步验证其最佳治疗强度与计量的疗效，本研究对128例SIS患者临床资料进行回顾性分析，探讨不同强度ESWT结合理筋手法对SIS的疗效及其差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年12月—2019年12月在中国人民解放军总医院第八医学中心康复医学科治疗SIS的128例患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性65例，女性63例，平均年龄(35.2±3.3)岁，平均病程（13.5±2.4）个月，SISⅠ期患者66例，Ⅱ期患者62例。诊断标准[6]：肩峰周围出现疼痛，持物时无力且酸痛；疼痛卧位时加重，夜间更痛；肩关节被动活动时可听到明显的捻发音；患肢上举及外展时疼痛，活动幅度受限，进行肩部撞击综合征试验，撞击征阳性。同时可通过X线或MRI等影像学检查确诊。纳入标准：上述诊断标准皆符合；属于I、II期肩部撞击综合征者[7]；对治疗方法患者及其家属知情同意。排除标准：患有凝血功能障碍、出血性疾病、或患有严重心脏病者；有急性外伤史、骨折、感染或患有肿瘤者；哺乳期妇女或孕妇；意识不清、不能表达主观不适症状者及精神病患者。

1.2 方法

1.2.1 研究对象 根据不同的治疗方法，128例SIS患者中采用理筋手法治疗的32例设为对照组，96例采用体外冲击波配合理筋手法的患者，按体外冲击波不同治疗强度再分为低强度体外冲击波组，中强度体外冲击波组和高强度体外冲击波组，每组32例。SIS分为3期，Ⅰ期常见于25岁以下人群，肩袖或肩峰下滑囊出现水肿、出血；Ⅱ期常见人群在25～40岁，有肩袖纤维化和肩袖肌腱炎的症状；Ⅲ期常见人群一般＞40岁，肩袖完全或部分撕裂、有骨赘增生。本研究128例患者均属于SIS的Ⅰ、Ⅱ期患者。对照组中男性17例，女性15例，平均年龄（34.1±2.5）岁，平均病程（13.2±2.6）个月，SISⅠ期16例，Ⅱ期16例；低强度组，男性15例，女性17例，平均年龄（33.8±1.9）岁，平均病程（12.9±3.1）个月，SISⅠ期17例，Ⅱ期15例；中强度组，男性16例，女性16例，平均年龄（35.5±2.8）岁，平均病程（13.5±2.5）个月，SISⅠ期17例，Ⅱ期15例；高强度组，男性17例，女性15例，平均年龄（35.4±3.5）岁，平均病程（13.3±2.5）个月，SISⅠ期16例，Ⅱ期16例。4组治疗前性别、年龄、病程、临床症状等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 治疗方法 对照组：采用理筋手法，根据损伤部位，由具有相同职称且具体相同治疗水平的医生以滚法、揉法、拿法及点按、弹拨、牵伸等进行局部肌肉、肌腱及韧带松解、理筋通络。肩关节在可耐受范围内进行被动活动，主要为前屈、外展、后伸、回旋、内收、环转等。理筋手法治疗以搓法和抖法形式完成，治疗10～15 min/次，1次/隔日。低、中、高强度组：在对照组的基础上，采用放散状体外冲击波治疗模式。患者采取坐位，患者肩关节部位充分暴露，选择3-4个压痛点，采用体表解剖标准结合痛点定位，或超声、影像学定位[8]，探测病变深度及范围并标记，治疗点涂抹适量耦合剂，根据病变部位深度调整手持机头压力。已有文献报道体外冲击波的能流密度分为3个范围：0.06～0.11 mJ/mm2为低能量范围，0.12～0.24 mJ/mm2为中能量范围，0.25～0.39 mJ/mm2为高能量范围，高能量范围的ESWT破坏性较强，易出现非治疗部位损伤，多用于骨不连、股骨头坏死、泌尿系统结石等疾病的治疗，中低能量范围的冲击波对骨及软组织的损伤较小，多用于临床[9]。本研究据此设计：低强度组：治疗压力60 kPa+能流密度0.06 mJ/mm2；中强度组治疗压力150 kPa+能流密度0.14 mJ/mm2；高强度组治疗压力230 kPa+能流密度0.22 mJ/mm2，每患位每次冲击2 000次，1次/周,5次为一个疗程。剂量=强度×每组冲击次数×组数，单位为mJ/mm2。

1.2.3 疗效评定 临床评估包括①疼痛评定：采用视觉模拟评分法（VAS），满分10分。7～10分为重度疼痛，难以忍受；4～6分为中度疼痛，尚可忍受；1～3分为轻度疼痛，可忍受；0分为完全无痛。②活动度评定：测量并记录患肢治疗前后肩关节外展活动度（ROM）。③健康状况评定：采用SF-36生活质量量表进行评估，满分100分，得分越高，生存质量越好。

1.2.4 随访方法 对所有患者随访安排至少3个月，观察其VAS值及SF-36评分，并且分别于治疗前、治疗后第1周、第2周、第3周、第4周、第5周、第3个月对患者进行门诊随访。通过VAS评分及SF-36生活质量量表评估治疗效果。在随访期间，就诊记录中断者，即视为随访失败，病例脱落。

1.3 统计学分析 数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（-x±s）表示，自身前后对比采用配对t检验，组间差异性分析采用独立样本t检验，疼痛VAS评分比较采用重复测量资料的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组ROM、VAS评分比较 4组相较于治疗前，治疗后ROM明显增加，VAS评分明显降低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；且ROM及VAS评分低、中、高强度组均比对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 SIS患者治疗前后VAS评分、ROM比较（-x±s）

2.2 低、中、高强度组治疗后VAS值方差分析 冲击波治疗随访3个月，对照组脱落共2例，低强度组共脱落3例，中强度组共脱落2例，高强度组共脱落5例。低、中、高强度体外冲击波不同治疗周期的疼痛评分VAS比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后不同时间点疼痛VAS评分差异均有统计学意义（P＜0.05）；3组患者治疗前后疼痛评分VAS均是先出现降低后升高趋势，且3组变化趋势完全一致；治疗前3组比较差异均无统计学意义(P＞0.05），治疗结束时，治疗后VAS评分组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），其中低强度组VAS评分总计最高，其次是中强度组，最低的为高强度组。见表2。

表2不同强度体外冲击波治3个月后VAS评分比较（分，-x ±s）

2.3 4组SF-36评分比较 治疗前4组患者的SF-36评分差异无统计学意义；经过5周治疗后，4组SF-36评分较治疗前均有改善但差异无统计学意义（P＞0.05）；3个月后SF-36评分明显升高，4组与治疗前比，差异均有统计学意义（P＜0.05），体外冲击波各组与对照组比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 SIS患者治疗3个月后SF-36评分比较（分，-x±s）

3 讨论

肩部疼痛和功能障碍的常见原因之一即为SIS，目前研究主要认为引起肩峰撞击的因素有解剖学因素、肩关节周围肌肉力量不平衡、退行性变、颈胸椎长期姿势不良与肩关节囊紧张、创伤或极限运动导致肩关节不稳等[10]。不同于主要表现为关节负荷磨损的膝关节退变，肩关节退变主要表现为肩袖牵拉损伤和无力，SIS患者盂肱和肩胸关节周围肌群出现明显力量下降现象，其中盂肱关节外旋转肌力缺失可达33%，外展肌力缺失达29%。其早期症状一般为肩部疼痛、力量减弱，进一步出现肩关节活动受限，三者互为因果。有学者研究提出，肩痛会引起肩袖肌功能改变，导致肱骨头下移不足，肩峰下间隙功能减弱，从而增加撞击和疼痛的风险[11]。中医认为SIS属于痹证范围，在SIS发病过程中肌力失衡和肌肉损伤是重要原因。理筋疗法对缓解疼痛、恢复肩胛肌力具有一定效果，过度提高的肱骨头位置采用理筋疗法可恢复，有效改善肩峰下间隙压力情况；理筋疗法还可调畅气血，改善失衡的肩袖肌群肌力，从而明显改善肩部疼痛[12-13]。本研究中对照组采用理筋疗法，治疗后肩外展活动度明显增加，VAS评分明显降低，疼痛得以减轻。体外冲击波疗法近年来在治疗骨骼肌肉慢性损伤性疾病方面取得良好效果，其治疗手段属于非侵入性，其可将能量传导到治疗部位的深部组织，具有组织损伤小、疼痛缓解迅速、较少的并发症、较短的治疗周期、较低的治疗风险、治愈率高、费用低廉等诸多优势。能够影响冈上肌腱的钙化水平并刺激组织恢复。目前国内外多项研究表明不同强度与计量的体外冲击波治疗SIS的疗效不同，但尚不清楚其具体作用机制与疗效。因此针对不同能流密度体外冲击波治疗SIS的疗效研究对SIS的临床治疗具有重要意义。

本研究结果显示，低、中、高强度组治疗SIS疗效及镇痛效果显著高于对照组，差异有统计学意义。既往研究也有类似发现[14]，原因可能为冲击波在不同性质组织交界处产生机械应力效应，该效应具有对粘连组织产生松解、对损伤组织进行修复、对血管产生扩张和促进再生、镇痛等作用；而且冲击波兼具声、力、光学特性等，其通过机械、空化、压电效应等作用于患处，波源产生主要有气压弹道式、液电式、电磁式等，可有效修复SIS已经受损的肩峰下组织，松解变性黏连的肩袖纤维，增加肩部血供，促进炎症的吸收，延缓、逆转SIS病理过程。ESWT起到良好镇痛效果的机制可能是其松解软组织的作用，使微循环得到改善，提高了细胞的摄氧能力，且抑制P物质释放，抑制环氧化酶-2，从而新血管生成得以促进[15]。

本研究发现ESTW在针对SIS的治疗中，其治疗效果高强度明显高于中强度，中强度明显高于低强度，差异有统计学意义。已有研究也有类似发现，尹萌辰等[16]发现，不同强度体外冲击波在首次治疗后，疼痛改善情况高剂量组大于中剂量组大于低剂量组。有研究通过低强度体外冲击波与安慰剂对肩部钙化性肌腱炎疗效的比较研究发现二者疗效没有差异，其强度为0.11 mJ/mm2，总剂量为660 mJ/mm2，其结论侧面对本研究结论进行了验证[17]。本研究结果表明，治疗后患者VAS值均有显著降低，其中第2周较第1周有明显降低，第3周较第2周略有升高，第4周明显下降，VAS值在第5周最低（P＜0.05），可见体外冲击波具有中期镇痛效果可续至第5周，这可能是因为ESWT针对SIS的治疗具有剂量累积性，同时可说明体外冲击波的镇痛作用可及时产生，强度越高，效果越明显。且在安全有效能流密度条件下，较高的能留密度对SIS的治疗具有更明显的效果，可明显改善关节功能。究其原因，这可能是因为ESTW对细胞的抑制呈剂量依赖性，同时对细胞的刺激性也呈现剂量依赖性，且前者为立即效应，后者为持续效应。且随着当前经济水平及医疗模式的转变，临床治疗能否改善患者愈后生活质量越来越受到重视。临床上关于SIS患者因疼痛、关节活动受限等顽固性症状引起负面情绪等原因，对患者生活质量造成不同程度影响。SF-36是一种用于临床评估患者健康质量的量表，本研究结果显示治疗结束后3个月SF-36评分显著升高，且4组与治疗前相比差异具有统计学意义，其中3个月评分最高的为高强度组，其次为中强度组（P＜0.05）。可见针对SIS治疗，冲击波配合理筋手法治疗优于单纯理筋疗法，高强度冲击波治疗优于中强度组与低强度组。提示，高强度冲击波治疗可显著减轻患者疼痛，改善关节活动度，更有利于消除患者负面情绪，提高生活质量及工作效率。

综上所述，本研究发现在理筋手法的基础上，结合体外冲击波治疗SIS，治疗后随访3个月，肩外展活动度明显增加，VAS评分明显降低，且体外冲击波强度越高，效果越好，体外冲击波配合理筋手法治疗SIS值得对其远期疗效进一步探究。本研究仅探讨观察了冲击波能流密度结合理筋疗法对SIS疗效的影响，其余参数如穿透深度、波形、冲击频率、冲击次数、间隔时间是否影响疗效尚待进一步研究。