基于罗尔斯正义论视角的城乡医保整合公平促进

洪丹丹 ，张 慧

1黑龙江中医药大学人文与管理学院，黑龙江哈尔滨，150040；2武汉大学健康学院，湖北武汉，430072

自1988年我国启动政府机关事业单位公费医疗制和国企单位劳保医疗制改革，到1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我国陆续建立的新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度共同构成了我国基本医疗保障制度，基本实现了农村居民、城镇就业人口、城镇非就业人口、城乡贫困人口医疗保障的全面覆盖[1-2]。2016年1月发布的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，基于整合城乡居民医保制度政策，提出了“六统一”要求，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，将筹资渠道和保障层次较为接近的城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗制度并轨整合，以解决城乡二元分割、区域发展不均衡社会环境下的医疗保障体系碎片化问题[3]。然而，在城乡居民基本医疗保险制度整合统一的实际运行中，并未能完全解决医疗保障体系的实质公平问题，医疗资源配置差异、城乡居民收入水平差异、间接医疗成本差距[4]，导致城镇居民对医疗资源的利用率较高，而同一医疗保障制度下的农村居民则出现向其反向输血的公平性失衡现象。本文以中国知网数据库为检索源，检索近5年罗尔斯正义论在城乡居民基本医疗保险制度整合过程中公平问题评价中的应用研究文献，剖析整合中存在的不公平现象并提出针对性建议，以期为实现城乡医保整合过程中的制度流畅衔接和公平性重构提供可行性参考。

1 基于罗尔斯正义论的城乡医保整合公平性审视

1.1 罗尔斯公平正义理论基本内涵

由美国政治哲学家、伦理学家约翰·罗尔斯(John Bordley Rawls)撰写的《正义论》于1971年发行，是20世纪下半叶伦理学、政治哲学领域最令人瞩目的理论著作[5]，在学界引起了巨大反响。罗尔斯在该著作中提出的公平正义理论，融入了社会主义的实质平等理念，诠释了人们关于理想社会合作体系条件的共同观念[6]。罗尔斯正义论以“平等的自由”为核心概念，强调所有个体都拥有平等参与社会分工、分配权力与义务的最广泛的自由权利，即“权利公平”；同时亦强调社会和经济的不平等分配必然存在不公平，认为应当保障处于社会底层地位“最少受惠者”群体的最大利益，使个体自愿遵守正义制度并从中获取利益[7]，即“底线公平”。以罗尔斯正义论视角审视基本医疗保险保障体系，“权利公平”决定了所有个体均有公平参与医疗保障公共政策制定、享受医疗资源和医疗保障的权利；“底线公平”则是对处于社会弱势地位群体的基础医疗保障和资源获取不公平补偿，是社会保障体系中的基础层次和社会公平的基本体现，对医疗保障制度和医疗救助制度体系构建具有重要意义。

1.2 罗尔斯正义论视角下的城乡医保整合制度的显性公平体现

以罗尔斯正义论视角审视城乡医保整合制度，其显性公平主要体现在起点公平、底线公平、机会公平和结果公平。

起点公平是指城乡医保整合制度的设计初衷应为构建公平正义的医疗保险制度，保障各方利益。罗尔斯正义论中的“无知之幕”(veil of ignorance)描绘了隐藏、模糊社会全体成员身份角色，使其在幕布之下共同讨论针对不同社会角色的利益分配制度模式，以保障弱势群体利益起点公平的理想状态[8]。严格意义上的城乡医保制度整合难以实现“无知之幕”所假设的隐藏成员身份角色的理想起点公平状态，但其中的精髓依然值得借鉴：将更多处于社会弱势地位的群体纳入城乡医保制度整合设计、公共决策环节，使其能够参与不同社会群体的共同利益博弈过程，促使城乡医保整合的制度正义最大化。

罗尔斯正义论中的“平等的自由”原则强调保障“最少受惠者”群体的最大利益，即“底线公平”。应用至医疗保障语境下的底线公平，是社会公平的重要体现，即由政府全权负责为不同社会群体提供最基础层次的医疗保护[9]。底线公平将医疗保障的刚性部分限定在某一范围内，将更大的制度空间让位于柔性机制，鼓励、支持社会组织、企业等多元主体参与底线公平之上的更高水平保障层次的服务提供过程，以满足社会群体不同层次的医疗保障需求。

罗尔斯正义论强调所有个体都拥有分配权力与义务的最广泛的自由权利，应用至城乡医保整合制度中则体现为参与个体享受医疗保障的机会公平[10]。整合后的城乡居民医疗保险打破了传统医疗保障体系中的城乡分割和户籍限制，“六统一”要求则实现了农村居民与城镇居民的医疗保障水平公平统一，是医疗保障体系下的“权利公平”体现。

罗尔斯正义论中的“最少受惠者”原则在城乡医疗保险整合中的表现是结果公平。城乡医疗保险整合应当统筹医疗保障体系的“程序性正义”和“补偿性正义”，即制定、实施适用于全体社会成员的中立程序，同时对拥有不同医疗资源、经济条件的“最少受惠者”群体进行适当政策倾斜保护，以对其在医疗资源获取、公共卫生权利等方面的不公平进行“补偿”。城乡医疗保险整合过程中的“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式即是结果公平的体现[11]。

1.3 城乡医疗保险整合中的“程序性正义”矛盾

城乡医疗保险整合使城镇居民与农村居民医疗保障体系的制度统一得以实现，即“程序性正义”。然而，“一档多制”虽为参保对象的多元化医疗需求提供了丰富选择，但却可能导致新的不公平。①健康程度与参保档位选择意愿呈反向关系，而经济水平和参保档位选择意愿呈正向关系，导致高收入群体倾向于选择更高档位的医疗服务，同一医疗保障体系中的低收入群体倾向于选择低档位医疗服务，出现低收入群体反向补贴高收入群体的不公平现象。②统筹层次的提升扩大了医保基金由欠发达地区向发达地区流动的可能，加剧了地区间医疗保障水平的差异，导致地区间的不公平。③城乡医保制度整合并不能显著改善农村居民的医疗资源可及性和医疗服务利用效率，其间接医疗费用支出显著高于城镇居民，而城乡医保整合后的筹资水平统一，亦使被划定为同一医疗保障底线的农村居民处于不公平地位[12-15]。

2 城乡医疗保险整合过程中的不公平问题及原因分析

城乡医疗保险整合实现了制度统一下的形式公平，但其本质只是进行了医疗保障体系显性不公平的内部转移，未能实现以结果为导向的实质公平。

2.1 罗尔斯正义论视角下的城乡医疗保险整合不公平表现

基于罗尔斯公平正义理论审视城乡医疗保险整合过程中的不公平问题，总体表现为城乡医保整合起点、底线、机会和结果的不公平。

2.1.1 城乡居民医疗保障的起点不公平。在罗尔斯正义论“无知之幕”的条件假设下，全体参保人员都应隐去社会身份与角色，共同参与到城乡医保制度整合的公共决策过程中，但现实中的城乡医保整合过程并不能完全符合“无知之幕”的严苛条件，参保群体始终保持各自的主体理性，且相较之下农村居民对参与公共决策的认知和积极性与城镇居民存在显著差距，导致城乡医保制度整合过程中的城乡居民公共决策话语权失衡。统一医疗保障体系下的个体参保意愿受其自身社会阅历、受教育程度、公共服务意识、经济状况以及健康程度等诸多因素影响，农村居民处于明显的劣势地位[16]。

2.1.2 城乡居民医疗保障的底线不公平。罗尔斯正义论强调保障“最少受惠者”群体的最大利益，农村居民作为医疗卫生体系中的“最少受惠者”群体，其对医疗服务的利用程度较低，经济收入水平决定了其抗疾病风险能力非常脆弱，导致处于同一医疗保险制度体系中的城乡居民底线保障隐性不公，而“一档多制”筹资政策对医疗资源配置的调节作用，使得优质医疗资源继续向参保档次较高的经济发达地区倾斜，城乡居民享受医疗保障水平的实质差距持续扩大，背离了城乡医保制度促进社会公平的初衷[17]。

2.1.3 社会成员享受医疗保障的机会不公平。城乡医保整合后，大部分省份多以个人、家庭、学校为参保单位，家庭成员参与不同保障力度的医疗保险，可能引发其对医保规则的违规利用。部分省份设置的城乡居民医保参保条件限制为本省户籍，导致流动人口无法便利、公平地得到医疗保障[18]。同时，城乡收入差距悬殊和优质医疗资源配置的城乡失衡，也导致了城乡医保制度整合过程中，农村居民享受与城镇居民同等水平医疗保障的机会实质不公平。此外，医疗资源可及性及健康管理意识的城乡差距，使得农村居民对医疗资源和公共卫生服务的利用率较低，而处于同一医疗保障体系下的城镇居民则能够更大程度地获益[19]。

2.1.4 弱势群体享受医疗保障的结果不公平。当前，我国城乡医保整合尚处于过渡阶段，不同省份医疗保障水平、统筹层次、医保目录尚未统一，导致不同省份的居民享受医疗保障的水平不一致。国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年我国城乡居民医保参保人数102483万，同比增长0.3%，居民医保参加人员享受待遇共21.7亿人次，较2018年增长34.0%，医疗费用14406亿元，同比增长35.7%，人均医疗费用1406元，同比增长18.8%。数据增幅佐证了城乡居民医保整合后农村居民医疗保障水平的提升，但医保人均筹资781元，筹资水平同比增长12.7%，增加了农村居民的缴费负担。城乡医保制度整合后实施均等化补偿制度，使原本处于社会弱势地位的群体要以同样的缴费标准参保，享受同等保障却需要支付更高昂的间接医疗成本，同一医疗保障体系下的贫富受益失衡，导致农村医疗保险资金反而向城镇输血[20]。

2.2 城乡医保制度整合过程中出现不公平现象的原因

城乡医疗保险整合旨在突破多年来医疗保险城乡分割的体制机制障碍，整合并轨后的城乡医疗保险切实改变了传统医保体系体制分割、制度分设、经办分散的弊端，基本实现了城乡居民医疗保障的制度公平[21]。但基于罗尔斯正义论视角进行审视可以发现，制度公平只是实现了城乡医疗保障的基础层次公平，缺乏正义理念指导的制度统一催生了新的不公平问题，而不同地区的差异化保障政策则加剧了这种不公平。

2.2.1 基于形式的均等化医疗保障制度难以实现实质公平。罗尔斯正义论认为，只有当每个人都能受到无社会差异的公平对待时，正义才会出现，同一问题的利益相关方都应被置于同一个标杆下进行衡量，处于“无知之幕”下的每个人才能致力于保护社会最弱势群体的利益。基于该理论，只有当同一医疗保障体系下的农村居民和城镇居民，所接受的医疗资源可及性、医疗保障水平无差别时，处于统一缴费标准的城乡居民医疗保障才能实现真正意义上的实质公平。实质公平包含规则公平和落实公平。城乡医保整合实现了医疗保障制度统一设计的规则公平，然而现实中多元医保制度、制度壁垒、保障差异等医保碎片化现象，以及城乡经济社会的区域发展不均衡、优质医疗资源配置失衡和医疗服务获取便捷性等差异，决定了城乡居民不可能处于完全统一和公平的医疗保障环境中，基于形式的均等化医疗保障制度，难以实现城乡居民医疗保障公平性的落实[22]。

2.2.2 均等化医疗卫生服务政策下的医疗资源和服务可及性不公平。随着社会主义市场经济体制的完善，我国社会总体呈现出大市场、大流通、大社会的发展趋势与基本特征，社会保障则发挥着调节社会矛盾、经济发展的稳定器和助推剂作用，但区域发展差距悬殊下的医疗保障制度仍然存在明显的碎片化特征[23]。城乡医保制度整合的初衷是构建更为公平、成熟、统一的医疗保障体系和安全机制，基于罗尔斯正义论视角，城乡医保制度整合并轨后应更加注重社会群体医疗资源利用、医疗服务获取、医疗资源配置等多维度的结果公平，但囿于不同个体健康状况和医疗需求的差异化分布，城乡居民医保整合结果公平具有较高的实施难度。而均等化医疗卫生服务政策虽然实现了城乡居民接受医疗保障的“机会公平”，但尚未解决城乡居民享受同等质量医疗资源保障的“机会平等”[24]。

3 基于罗尔斯正义论的城乡医保整合公平促进措施

3.1 城乡医保制度整合的顶层设计公平

罗尔斯正义论认为，如果制度本身是正义的，个体能够自愿接受并且从中获益，便会主动遵守这种制度。应用到城乡医保整合并轨过程中则表现为，如果医保整合制度和顶层设计本身是正义的，城乡居民便能够主动遵守并且更加具有获得感，因此，要实现城乡医保整合公平，就要率先消除医疗保障制度设计中的不公平成分[25]。应该立足我国城乡区域发展差异、医保政策标准不同、各省份医保整合进度不一、医疗资源配置分散等实际情况，搭建不同医保制度整合并轨的转移通道，进行医疗保障统筹制度体系的合理衔接，制定科学的顶层设计，构建多层次医疗保障体系，实现全民覆盖、城乡统筹、适度保障、可持续发展，建立符合经济社会发展进程的中国特色医疗保障制度[26]。

加快推进城乡医保制度整合并轨，从医保法制层面明确城乡医保统筹办法；明确医疗保险筹资机制、定点医疗机构等公共资源配置、参保待遇保障等问题；逐步取消户籍参保限制，以适应人口快速流动的大社会发展态势；实行保病种与保费用的统筹保障，对传染性疾病及特殊疾病予以病种及病种程度保障，对其他疾病实行费用保障；在制度设计中完成“程序性正义”和“补偿性正义”的有机结合，探索个人自付封顶政策，适当提高或酌情取消农村居民报销额度上限，对承担同一缴费标准确有难度的脆弱群体，给予医疗救助等特殊公共政策保障。

梳理多元化医疗保险类型的保障范围和保障水平，明确全民基本医疗保险和更高保障层次的补充医疗保险两者之间的保障边界。全民基本医疗保险突出强制保障特性，由政府根据公共财政能力划定保障范围和保障水平，根据医疗保险单元保障水平承担相应的公共责任，保障城乡居民享受同等水平的基础医疗保障；完善医疗救助制度体系，为弱势群体提供医疗救助兜底保障，以改善医疗保障体系的整体公平性；通过补充医疗保险为城乡居民提供更加多元的医疗保障服务，针对某类人群或部分特殊疾病进行更高水平的保障，满足其更高层次的医疗需求；鼓励社会组织和非盈利组织积极参与医疗服务保障，以提高高层次医疗保障服务质量[27]。

3.2 以精细化管理促进城乡医保整合实质公平

当前城乡医保制度整合尚未全面完成，仍存在传统医疗保障管理体系、管理服务等方面的固有症结，需要持续推进管理体系整合，实现城乡医保管理体系的全面衔接。随着城乡医保循序渐进地整合集中管理的实行，城乡医保省级统筹得以全面推行，实行医疗保险基金和保障能力整体管理，以及医保信息和管理服务模式的标准化运行，对实现医保基金跨区域统筹、提升资金池的可持续发展实现风险共济大有裨益；提升城乡医保经办管理服务能力，提高医保管理服务质量，加速推进多层次医疗保障体系的一体化结算等政策措施，进一步优化居民医疗保障体验[28]。

城乡医保整合要加速由粗放型管理模式向精细化管理模式的过渡升级，整合后的城乡医保总额预算管理持续完善，能够持续放大医保改革在医疗卫生体制改革中的关键作用，增强、提升医保话语权，使得医保部门在制定带量采购政策、优化高值药品和医疗耗材谈判政策和阳光招标采购中占据优势地位，进而降低参保对象获取同价最优医疗保障的经济成本，实现医疗保障的实质公平。同时，要建立法律监管、诚信监督、行业自律的综合医保监管格局，应用大数据、云计算、人工智能等信息技术手段促进城乡医保智能化管理，进一步提升医保监管效率，确保医保信息安全和医疗资金使用公平公正。

3.3 提升城乡医保整合中的医疗资源可及性公平

城乡医保制度整合已基本实现城乡居民接受医疗保障的机会公平，但尚未解决城乡居民在医疗资源和医疗服务可及性和质量档次的不公平，因此，城乡医保整合过程中需要对此加以重视并解决存在的问题。

提升城乡居民医疗资源获取的可及性公平，需要由政府承担医疗卫生资源配置的主体职责。囿于地理条件、经济水平以及就医习惯等多方面差异，城乡医疗机构的诊疗水平和服务质量差距悬殊，城镇居民和农村居民所享受的医疗质量和所花费的医疗成本也存在明显差距[29]，因此，城乡医保整合应重点关注政府在医疗卫生公共资源配置中的主体地位，建立健全分级诊疗制度，丰富农村居民就诊的选择空间，通过全科医生人才定向培养、基层医疗机构资源建设、基层首诊制度等综合手段，提升村卫生室、乡镇卫生院等基层医疗机构诊疗水平和服务质量，在优化农村居民就诊、报销体验的同时，提升基层医疗资源利用效率。此外，偏远地区应由政府采取定向医疗救助政策，加大政策补贴力度和兜底保障，以保障弱势群体获取医疗资源的基础需求[30]。

在强调政府优化医疗资源配置的主体责任的同时，应提升社会组织、非盈利组织等社会力量参与医疗资源配置的主观能动性，构建以政府为主导、社会力量共同参与的城乡医保整合治理多元体系，鼓励市场主体参与基层医疗人才、设备、药品、基础设施保障等资源配置环节，形成基层医疗保障体系的生态系统，搭建链接城乡公共医疗资源的信息平台，加强城乡医疗机构服务内容与服务形态的联系，丰富基层医疗资源供给，以满足农村居民更高层次的医疗需求，消除农村医疗资源利用效率不高、诊疗服务质量有限的固有痛点，实现城乡医保整合过程中的医疗资源可及性公平的同步提升。