医院文书档案双轨制管理对医疗文书的管理意义研究

黄路强

（牡丹江市妇幼保健院，黑龙江 牡丹江 157000）

当前，双轨制管理模式广泛落实到各大医院，为医院的医疗文书管理产生巨大影响，考虑纸质文件与电子文件管理阶段所遇到的各项问题，选择新颖的管理模式对常规问题处理，能把文字、影像等档案均有效归档，保证医疗文书内容的完整性，为医患纠纷解决提供重要依据。同时，还促进医院医疗文书管理智能化发展，突出双轨制管理模式的应用价值。

1 医院文书档案双轨制管理内涵

从医院档案管理角度分析，文书档案所包括的内容较多，如：患者的就诊记录、诊疗图形、影像等信息数据，开展文书档案管理工作，能充分凸显出此项工作实施重要意义，一方面，是对患者整个就医阶段所产生的各项信息详细记录，有助于为患者后期康复、费用报销、复查等提供重要依据；另一方面，对医生、药剂师等工作轨迹的详细记录，当患者或家属对治疗结果产生异议时，能调取患者个人档案，详细地记录着患者在整个治疗期间所接受的治疗情况，成为医患问题解决中必不可少的条件[1]。

基于互联网+时代发展背景下，云计算技术、互联网技术、人工智能等，均广泛应用在医疗文书档案管理中，对传统化纸质文书档案管理方式创新，重点解决医疗事业创新发展阶段的阻碍问题，贯彻落实双轨制管理模式，并与完善的管理制度约束性管控，显著影响着医疗文书档案管理效率与质量，全面提升信息数据利用率，从而为更多用户提供便捷的医疗服务。

此外，医院文书档案双轨制管理模式，主要就是把纸质文件中的内容转换成电子信息，并以电子文书档案进行智能化管理，便于对用户诊疗信息数字化采集，在纸质文件与电子文件双重管理下，保证医疗文件内容完整性、准确性。在此基础上，医院对医疗数据体系构建与完善引起重视，对医院原有的历史纸质文书档案转换成电子档案，如：扫描、分类、上传、储存等，提高医疗文书资源共享率。

2 双轨制管理模式对医疗文书管理的影响

2.1 书写效率提升

对比以往手写方式的文书档案管理效果，借助现代化技术与医疗设备使医务工作人员能“解放双手”，文书的书写速度显著提升，建设医务工作人员的工作量，各项工作效率均显著提高。

例如：对患者就医后的诊疗内容书写，因患者就医智能化，使患者在各科室就医所产生的信息数据均会储存到电脑系统中，医生遵循“对症下药”原则，不单单是能为患者疾病治疗提供高质量服务，而且还能保证药品、使用方法等不会出现内容错误现象，避免在此方面造成损失[2]。

此外，医疗文书规范化档案的管理流程较完善，医务人员只需结合自身工作内容与性质，在归档时仔细检查药品名字、注意事项、使用方式等，就能高效率地完成此项工作，为患者们节省了大力的诊治排队时间，避免粗心出现的书写失误问题。

2.2 提升医务人员责任意识

通过各大医院对双轨制管理模式实施，真正在日常工作环节中取得了良好效果，尤其是对医务人员日常工作带来巨大影响，关于患者就诊资料的整理，无需等待患者出院，因每项检查均能把患者的档案资料直接储存到系统中，每位患者均有独立的电子档案，既便于工作人员对患者档案管理与病情治疗，又能避免出现档案管理混乱情况。

例如：在患者住院阶段，医务人员会结合自身的工作内容与职责，积极参与到患者整个治疗项目中，并对患者的病历资料全程跟踪、完善等，有助于对患者各方面全方位地管控，为每位患者均提供良好的就医保障[3]。同时，在医疗文书档案管理时，还能及时发现不足的内容，能第一时间进行完善，强化人员职责意识的同时，还能为患者后续的治疗工作开展提供重要参考依据。

2.3 解决纸质档案缺陷问题

双轨制管理模式得到众多医院及医务人员的认可与肯定，主要是其自身的优点，在实施阶段充分性发挥，为各科室的档案管理工作提供有利条件。同时，医院也无需在医疗文化管理方面消耗过多的人力、物力、财力等，只需创建智能化管理平台，就可全面落实双轨制管理模式，再加上各项管理制度的实配过，能有效解决纸质档案缺乏问题。

例如：采用纸质档案管理模式，要定期检查档案数量、储存环境、空间条件等，防火、防虫、防盗等工作是极其重要的核心内容，再加上纸质档案的使用率较低，极易在借调过程中出现不及时归还、档案损坏、内容丢失等情况。而单一化地使用电子化管理模式，整体投资成本较高，再加上网络漏洞、病毒、黑客等因素影响，无法保证电子档案的安全性。那么选择双轨制管理模式，集纸质档案管理模式与电子档案管理模式优点，以创新理念为主，对各种管理模式的常规问题认真分析与解决，保证医疗文化管理工作质量与效率。

2.4 提高医疗文书归档效率

开展医疗文书管理工作，主要难点就是归档效率，面对众多医患与繁杂的资料，传统化管理方式已经无法满足现代化医疗领域发展需求，并在此方面易受人为因素影响而产生众多问题，大量的纸质档案易丢失、损坏，无法保证归档内容的完整性，整个工作流程待完善，整体实施效果不佳[4]。

而对双轨制管理模式引进与应用，是把大量的纸质档案转化成电子档案，借助信息化技术与计算技术等，仅用一台电脑就能完成十几人的工作量，能对电子档案与纸质档案同步归档，避免在档案资源应用时消耗大量的查找时间，更是解决医疗文书内容缺漏、资料错误等问题的主要措施之一，既减轻了医院文书档案管理人员工作压力，又提高医疗文书归档效率，满足现代化医疗文书管理要求。

3 医院文书档案双轨制管理实施建议

3.1 具备完善的管理措施，保证档案管理工作有序实施

为保证双轨制管理模式在医疗文书管理中发挥重要作用，还需医院能在此方面加大投资力度，保证软件、硬件使用性，及时更新、完善基础设施，能为档案管理工作开展奠定良好基础。同时，完善档案管理流程也极其重要，把相应的管理制度全面实施，保证医院重视具备科学化的管理措施，能为档案管理工作有序开展起到推动作用。

首先，明确双轨制管理模式应用价值，医疗文书管理部门能对以往工作环节中所产生的各项问题、内容等细致总结；其次，针对临床医务人员所书写的文书、相关资料等及时复印、保存、建档，借助计算机技术使文件储存到网络系统中，并有相应的云备份。再加上信息管理与处理操作，增强医院文书档案存储能力；最后，各部门积极配合医疗文书管理部门的各项工作，均对医疗文书管理引起重视，为避免出现管理混乱情况，依据医院实际情况与医疗文书管理要求，编制细致化的管理细则，保证各部门及负责人均能发挥自身职责与作用[5]。同时，还能在问题发生时及时找到相应负责部门及负责人，解决推卸责任、无人管理等问题。

此外，在双轨制管理模式实施阶段，还需注意各部门及管理人员的权限，建议安装所划分的工作内容进行权限设置，注意负责人会有独立的账号与密码，均又医疗文书管理部门统一管控，合理管控越权管理问题，各部门及负责人能相互监督与协助，全面提升医疗文书管理效率。

3.2 完善文档管理流程，强调档案内容细节处理

完善文档管理流程，强调各部门及负责人的管理意识与能力，并在医疗文书管理工作实施阶段对重要内容及时梳理，深化相关管理规程，能在档案内容管理方面进行细化处理。如：档案签收、归档、检查、取证、复印、备份等，每项工作开展均能依据相关的管理制度规范实施，严禁跨界填报，为医疗文书管理提供约束保障。

此外，如果在医疗文书档案管理阶段出现了负责人变更问题，也会在工作流程编制与完善阶段引起重视，按照前期各部门及负责人的工作职责签订相应的变更协议，上交医疗文书档案管理部门备档，便于后期管理人员工作业务查询。同时，也遵循“实事求是”管控原则，禁止个人私自查阅档案内容，强化管理人员责任意识与管控意识，才可保证档案内容完整性。

3.3 组建专业化工作队伍，提升档案管理技术水平

专业化的工作队伍成为必不可少的基础条件，由医疗文书档案管理部门深度探究，能在内部选拔相应的工作人员，一方面，是内部工作人员对医疗文书档案管理工作要求、内容等有所掌握，降低队伍综合能力培训难度；另一方面，避免新人流动而影响管理队伍组织结构完整性，均能为医疗文书档案管理工作顺利开展与稳定实施做好基础工作[6]。同时，在日常工作中定位开展培训工作，强化队伍人员职业素养与能力，保证队伍中每位工作人员对各项新技术正确应用，可提升档案管理技术水平。

4 结语

为促进我国医疗领域稳定发展，需各医院能对医院文书档案双轨制管理实施引起重视，要明确其应用意义与价值，能把各项管理制度贯彻落实，并具备完善的管理措施，保证档案管理工作有序实施，完善文档管理流程，强调档案内容细节处理，组建专业化工作队伍，提升档案管理技术水平，在双轨制管理模式实施下解决纸质档案缺陷问题，使医务人员书写效率、责任意识、文书归档效率等显著提升。