国人胰背动脉、胰十二指肠下动脉的CT解剖观察

杨英，刘戬，王旭，徐同江，刘建新，尹晓明

（应急总医院 影像科，北京 100028）

胰腺切除为高侵袭性手术，并发症率高达30%～40%，且具有一定的病死率（1%～3%）[1-3]。术中精细操作，小心分离胰周血管，能显著减少术中出血，加速术后康复。胰腺血供丰富，胰体尾部主要由脾动脉的分支供血，包括胰背动脉（dorsal pancreatic artery，DPA）、胰大动脉、胰横动脉等；而胰头钩突部接受肝动脉及肠系膜上动脉分支的双重供血，包括胰十二指肠上、下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）等[4]。与此同时，胰腺供血来源、走行存在较多变异，增加了手术的难度及术中出血的风险。胰腺外科中，无论是胰头部切除还是胰体尾部切除，均可能涉及DPA及IPDA的解剖，故本研究选取上述两支血管为研究对象。

多层螺旋CT具有很高的空间分辨率，是目前胰腺疾病诊断中最常用的影像学检查手段。目前国内外指南对胰腺CT 参数的推荐略有差异。国内，中华医学会外科学分会胰腺学组《胰腺癌诊治指南》推荐＜3 mm的多平面检查，以准确描述肿瘤大小、部位、有无淋巴结转移，特别是与周围血管的结构关系[5]；而NCCN指南推荐胰腺CT检查进行亚毫米（0.5～1 mm）级扫描[6]。CT图像后处理技术，如最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现（volume rendering，VR）可直观的反应血管形态、走行、异常改变，血管钙化程度及范围，为准确的评估血管状态提供便捷手段[7-9]。本研究收集2016年 12月—2017年6月在我院行腹部增强CT检查患者的影像学资料并进行薄层多平面、MIP及VR等处理，观察DPA及IPDA支数、发出部位、与上级血管根部的距离，并比较不同的CT后处理技术对相应血管的检出率，以期为外科行胰腺切除手术提供丰富的解剖学信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016年12月—2017年6月在应急总医院放射科行腹部增强CT检查患者的影像资料，并与其他临床资料对照，诊断明确、资料完整的患者进入研究。排除标准包括：(1) 患者诊断为胰腺（胰周）疾病、胆道系统或十二指肠疾病；(2) 患者既往接受过肝胆胰系统及十二指肠手术史；(3) 其他可能影像胰周血管走行的疾病，如巨大腹膜后肿瘤、肾肿瘤等；(4) 图像不清晰，无法识别血管。

1.2 CT 扫描

所有患者扫描前20 min口服水或牛奶500 mL充盈胃肠道。采用64层LightSpeed VCT或宝石CT（通用公司，美国），腹部容积扫描程序，扫描条件：120 kV，250～380 mAs，转速0.8秒/周，准直40 mm，层厚3.75 mm，层间距3.75 mm，矩阵512×512。扫描范围膈顶至髂前上棘水平。增强扫描对比剂使用非离子型对比剂碘普罗胺（先灵药业，广州）或碘氟醇（恒瑞医药，江苏），采用双筒高压注射器经前臂正中静脉穿刺团注，剂量为2 mL/kg，注射速率3.0～4.0 mL/s，总剂量100 mL。对比剂注射完成后，使用50 mL生理盐水以相同流率冲管。所有患者均行平扫、动脉期、门静脉期及延迟期扫描。采用团注跟踪技术，当腹主动脉CT值达120 Hu后，延迟6 s自动触发扫描。

1.3 图像后处理

将所有动脉期图像在工作站上重建成层厚、层间距均为0.625 mm的薄层图像后传至后处理工作站（ADW4.6后处理工作站，通用医疗公司，美国），并进行图像后处理。主要包括：(1) 多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR），对薄层图像进行层厚及层间距均分别为1 mm，3 mm 及5 mm 时横断位重建，横断位视野范围（field of view，FOV）为35 cm，冠状位FOV为40 c m；(2) VR 与MIP，两者均在容积再现模式下进行后处理，针对目标区域，为避免遗漏少见或罕见的变异，重建范围上缘至膈顶，下缘至髂前上棘水平，确定目标血管后将FOV缩小至为15～20 cm，左右方向旋转，每间隔10°保存一幅图像，共保存36 幅图像；(3) 多层面容积重建（multiplanar volume reconstruction，MPVR），将薄层的横断位图像进行冠状位及矢状位重建，在窗位60～80 Hu、窗宽为200～400 Hu时（由于每个患者的循环情况不一，即使采用跟踪技术和经验值触发扫描，仍有血管显示不佳情况，为显示细小血管，阅片及后处理时可根据血管充盈情况增大窗宽），层厚为18 mm，层间距为3 mm，FOV为15～20 cm，得到动脉期胰腺直接供血动脉的高分辨图像；(4) 曲面重建（curved projection reformation，CPR），延血管走行重建，由两名有经验并熟悉胰腺血管解剖的放射科医师共同观察DPA及IPDA[10-12]，对有争议的案例商议后共同决定，若血管管径纤细（直径＜2 mm），可将图像传至诊断工作站，在屏幕分辨率为5 M的浏览器阅片后对目标血管进行CPR重建，并在此模式中“Curve”模式测量相应数据。

1.4 观察指标

DPA：发出部位；发出部位与上级血管根部距离。若DPA发自脾动脉（splenic artery，SpA）或肝总动脉（common hepatic artery，CHA），记录发出部位与SpA、CHA分叉部的距离；若DPA来自SMA，则记录与SMA根部的距离。DPA发自SMA的患者，记录DPA的发出位点（0～12点）。IPDA：支数；发出点位（0～12点）；发出部位与上级血管根部距离。由于血管走行非直线，使用GE工作站的“Curve”功能进行距离测量。为探索最佳CT后处理方式，比较1 mm、3 mm、5 mm MPR及VR重建对目标血管的显示率。

1.5 统计学处理

所有数据采用SPSS 18.0软件分析，χ2检验比较1 mm、3 mm、5 mm MPR、VR重建对目标的血管的显示差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者资料

2016年12月～2017年6月，共有762例患者行腹部增强CT 检查，结合入组与排除标准，共有211 例患者纳入研究，其中男性98 例，女性 113例；年龄16～92岁，中位年龄57岁；体质量指数（body mass index，BMI）17.5～35.2 kg/m2，中位BMI 26.6 kg/m2。CT检查存在严重器质性病变者占69.1%（146/211）。

2.2 DPA

本组患者DPA显示率为95.3%（201/211）。DPA有2个来源，腹腔干（celiac axis，CA）系统（58.7%，118/201）及肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）系统（41.3%，83/201）。

DPA来自CA者，发自SpA者占49.1%（58/118），发出部位距离SpA根部距离为（2～10）mm，平 均（4.6±2.5）mm；发自CHA者占39.8%（47/118），发出部位距离CHA根部平均距离为（2～10）mm，平均（6.4±2.8）mm；发自SpA、CHA 分叉部者占6.8%（8/118）；发自C A 本身者占4.2%（5/118）。所有来自C A 系统的DPA均在距离分叉部10 mm之内（图1）。DPA来自SMA者，发出部位通常在SMA的9～12点位（94.0%, 78/83），距离SMA根部距离为（18～45）mm，平均（26±7）mm，分别有4.8%（4/83）、 4.8%（4/83）、2.4%（2/83）的DPA与替代肝右动脉（replaced right hepatic artery，rRHA）、IPDA及第一空肠动脉（first jejunal artery，FJA）共干。

图1 DPA 成像 A：DPA 来源于CHA（冠状位MPR 图）；B：DPA 来源于SpA（冠状位MPR 图）；C：DPA 来源于CA（冠状位MPVR 图；LGA：胃左动脉）；D：DPA 来源于SMA（横断位3 mm MPR 图） Figure 1 DPA imaging A: DPA arising from the CHA (coronal MPR image); B: DPA arising from the SpA (coronal MPR image); C: DPA arising from the CA (coronal MPVR image; LGA: left gastric artery); D: DPA arising from the SMA (transverse 3-mm MPR image)

2.3 IPDA

本组患者IPDA显示率为96.2%（203/211）。分别有171 例（84.2%）、29 例（14.3%）及3例（1.5%）分别存在1支、2支或3 支IPDA （图2）。根据IPDA 与FJA 的关系，可将分其为共干发出、分别发出2种类型。IPDA与FJA共干发出者约占60.1%（122/203），发出部位通常位于SMA的4～7点位（75.4%，92/122），距离SMA根部的距离为（18～54）mm，平均（42±6）mm。 在共干发出者中，约71.3%（87/122）的IPDA 直接分出胰十二指肠上前动脉（anterior inferior pancreaticoduodenal artery，AIPDA）及胰十二指肠上后动脉（posteriorinferior pancreaticoduodenal artery，PIPDA）；另有28.7%（35/122）的IPDA延续为AIPDA，而在其头侧发现有PIPDA的比例为71.4（25/35）。

IPDA与FJA分别发出者约占39.9%（81/203），发出部位通常位于SMA 的6 ～9 点位（88.8%，72/81），其中AIPDA、PIPDA于SMA分别发出者占39.5%（32/81）。AIPDA或IPDA主干距离SMA根部距离为（18～52）mm，平均（40±7）mm。

本组患者中，共有10.4%（22/211）可见IPDA与DPA共干，共干血管通常自SMA右侧缘发出，于胰腺系膜内向头侧走形，期间发出IPDA，最终DPA终止于胰颈部背侧。

图2 IPDA 成像 A：IPDA 单独自SMA 发出（一支型）；B：IPDA 与DPA 共干自SMA 发出（一支型）；C：IPDA 与FJA共干自SMA 发出（一支型）；D：IPDA 第一支（IPDA1）与FJA 第一支（J1A）共干发出，IPDA 第二支（IPDA2）单独发出（双支型）；E：IPDA1、IPDA2 分别与J1A、FJA 第二支（J2A）共干发出（双支型）；F：IPDA1 单独发出，IPDA2、IPDA 第三支（IPDA 3）与J1A、J2A 共干发出（三支型）Figure 2 IPDA imaging A: IPDA independently arising from the SMA (single-channel type); B: IPDA and DPA arising from the SMA with a common trunk (single-channel type); C: IPDA and FJA arising from the SMA with a common trunk (single-channel type); D: The first IPDA (IPDA1) originating with the first FJA (J1A) as a common trunk, and the second IPDA (IPDA2) arising independently (double-channel type); E: IPDA1 and IPDA2 originating with J1A and the second FJA respectively (double-channel type); F: IPDA1 independently arising independently, IPDA2 and the third IPDA (IPDA3) originating with J1A and J2A respectively (three-channel type)

2.4 不同技术对DPA、IPDA 的显示率

1 mm MPR、MIP及VR技术对DPA的显示率分别为93.8%（198/211）、95.3%（201/211）、94.3%（199/211），明显优于3 mm（81.5%，172/211）或5 mm（68.7%，145/211）重建 （ 均P ＜0 .01 ） ； 对IPDA的显示率分别为 94.8%（200/211）、96.2%（203/211）、 94.8%（200/211），明显优于3 mm（78.2%，165/211）或5 mm（67.3%，142/211）重建（均P＜0.01）。

3 讨 论

胰腺的供血动脉复杂，胰头部主要由来自CA系统的SPDA及SMA系统的IPDA；胰体尾部主要由来自SpA的DPA、胰大动脉、胰横动脉及胰小动脉供血。考虑到近年来胰腺外科的手术进展，本研究主要涉及IPDA及DPA[13-14]。动脉优先入路联合胰腺全系膜切除是胰十二指肠切除术的主要进展[15-17]。该手术要求首先进行SMA右侧缘的解剖，切断IPDA 以减少手术出血。本研究发现，IPDA多位于SMA的背侧（4～7点位），这提示我们在解剖SMA 右缘时，应尽量将SMA 顺时针旋转，以更好的将IPDA 根部暴露于SMA 右缘，或采用外科学者提出的小肠或胰头旋转技术[18-19]。另外，IPDA通常与FJA共干发出（60.1%），对进展期胰腺癌可考虑行近端空肠系膜切除术。理由为：(1) IPDA与FJA共干，于共干根部切断后，可能影响近端空肠系膜的血供；(2) 癌肿有沿着IPDA与FJA的共干向近端空肠系膜播散的可能[20]。 我们的研究还发现，多数IPDA（71.3%）在胰腺系膜内分支形成AIPDA及PIPDA，但仍有部分患者PIPDA直接来源于SMA，这提示我们在沿SMA右侧缘由远端向近端分离时，即使已经发现一支IPDA，也因警惕其头侧P IPDA 的存在，以免误伤出血。SMA根部距离IPDA约为40 mm，在手术可：(1) 通过充分的Kocher切口，于左肾静脉根部上缘显露SMA 根部，并由此估计IPDA 根部的位置；(2) 定位切断IPDA后，向SMA头侧分离，可根据IPDA的位置，估计Trize胰后筋膜的位置，切透胰后筋膜即可显露SMA根部。

行胰十二指肠切除术时，要求No.8a、12a淋巴结的清扫；而胰体尾癌行根治性胰体尾切除术，要求切除11p淋巴结且要在根部切断脾动脉，均涉及到CA根部的解剖[21-22]。本研究发现，有58.7%的DPA来自CA系统，且均在距离CA分叉部10 mm之内，因此，在解剖CA根部因特别注意DPA的存在。行胰十二指肠切除术时，切断胰腺后，需游离一段胰腺以供胰肠吻合，在此过程中，经常遭遇胰腺上缘的出血，推测即为DPA的出血。发自CA系统的DPA中，有49.1%发自SpA，在清扫N o.11 淋巴结时需注意；另有39.8%发自CHA，在清扫No.8a、8p淋巴结时需注意。DPA另一重要来源为SMA（41.3%），发出部位通常在SMA的9～12点位，这提示我们，SMA腹侧并非无血管区域，这点与SMV不同。rRHA存在是肝动脉系统的主要变异，在胰十二指肠切除术时应保留或进行切除重建[23-24]。本研究发现，部分DPA来自rRHA，手术应小心解剖、结扎DPA以避免rRHA的损伤。

通过本研究，并结合文献报道，笔者认为：(1) 在SMA腹侧，首先出现的血管可能为rRHA、DPA或结肠中动脉；(2) 在SMA背侧，首先出现的血管通常是IPDA或FJA。需根据血管最终的走行确定其身份。

与传统的3 mm、5 mm MPR相比，1 mm MPR对IPDA及DPA有更高的显示率。VR、MPVR技术能更加直观的反应血管的走行及变异，其中MPVR能直接显示血管与周围器官的比邻关系，以更好的确认血管身份[25-27]。除重建技术外，笔者认为，CT对细小血管的显示率，还应考虑：(1) 对比剂的影响。临床工作中可以发现，不同品牌或不同浓度对比剂对细小动脉的显示率有差异。某些品牌不能很好充盈小动脉，从而影响观察。(2) 数据采集时期的影响。动脉期的数据采集如过早，可能动脉尚未充盈；而过晚，可能对比剂已经流空，动脉显影不佳。本研究纳入的多是普通动脉增强的病例，而非CT血管成像（CT angiography，CTA）[28-30]，已有文献[28]报道动脉期CT可以显示大血管的病变及形态，在本研究中，由于扫描为容积扫描且薄层重建，纳入病例细小血管均显示良好。尽管普通增强CT的FOV大于CTA扫描，造成辐射剂量较大，但所有病例均因疾病行腹部CT增强，不仅提供了血管信息，同时，也不影响腹部疾病的诊断。(3) 医师的经验。胰周血管多属于3、4级小动脉，解剖复杂，只有经验丰富的医师才能很好的辨识。本研究开始时，寻求了外科医师的帮助。(4) 患者体质量。临床工作中，一般使用100 mL造影剂，可能无法使肥胖患者的细小动脉很好充盈。

本研究为解剖学观察性研究，其实际意义有待于外科医师在手术中进一步证实。从我们的研究看，DPA与IPDA来源复杂，术前1 mm CT重建可提前明确其解剖学特征，有助于术中对相关血管的解剖，减少意外损伤风险。