加速康复外科在老年局部进展期胃癌腹腔镜D2根治术中的应用

马培超

河南睢县人民医院普外科 睢县 476900

局部进展期胃癌(locally advanced gastric cancer,LAGC)占我国每年新增胃癌患者的大部，胃癌D2根治术及术后辅助化疗已在临床达成共识；腹腔镜D2胃癌根治术因具有创伤小、患者术后恢复快等优势，已成为目前治疗LAGC的有效手段[1-2]。由于老年患者免疫力低下，重要器官储备功能不足，又常并存高血压、糖尿病等多种内科系统疾病，故易发生诸多并发症，影响术后康复进程。相关研究指出，加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)通过围术期一系列优化措施，可以达到减轻手术应激反应、减少术后并发症，以及加快患者术后康复的目的[3-4]。本研究旨在比较ERAS模式与传统管理模式应用于腹腔镜胃癌D2根治术围术期的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究选取2018-01—2021-06我院行腹腔镜胃癌D2根治术的老年LAGC患者。纳入标准：(1)符合《中华人民共和国卫生行业标准:胃癌诊断标准》[5]中的诊断标准，并符合腹腔镜胃癌D2根治术的指征[6]。(2)年龄60～71岁，并首次行手术的患者。(3)功能状态评分≥70，预计生存期≥1 a。排除标准：(1)合并重要脏器严重功能异常者。(2)合并重度贫血、营养不良，以及大出血、幽门梗阻和远处转移者。(3)未完成腹腔镜胃癌D2根治术者。本研究获医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。将符合纳排标准的64例患者按随机数字表法分为ERAS组和对照组。2组患者的临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的临床资料比较

1.2方法ERAS组围术期采用ERAS管理措施，对照组实施传统围术期管理措施。见表2。

表2 ERAS组和对照组围术期的管理措施

1.3观察指标(1)干预前和干预后第3天，采集患者6 mL肘前静脉血，3 000 r/min离心 10 min，分离血清。采用酶联免疫吸附法测定炎症反应指标水平：白介素-6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)。(2)采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者干预前和干预后第3天的疼痛程度：范围0～10分，0分为无痛，10分为剧痛。分值愈高，则疼痛越剧烈[7]。(3)术后胃肠功能恢复情况：肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间。(4)术后并发症：吻合口漏、下肢深静脉血栓(DVT)形成、消化道出血、切口感染、肠梗阻。

2 结果

2.1干预前后炎性反应指标水平干预前2组患者的炎性反应指标水平差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后第3天，2组患者的上述指标水平均低于干预前；其中ERAS组的各项水平均低于对照组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后炎性反应指标水平比较

2.2术后胃肠功能恢复时间及干预后的VAS评分ERAS组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间均短于对照组；干预后的VAS评分低于对照组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预后胃肠功能恢复时间及VAS评分比较

2.3并发症2组患者术后均未发生消化道出血、吻合口漏等严重并发症。ERAS组术后发生腹壁戳孔血清肿1例，并发症发生率为3.13%(1/32)；对照组发生下肢DVT 2例、粘连性肠梗阻2例，并发症发生率为12.50%(4/32)，差异有统计学意义(χ2=3.255，P=0.002)。以上并发症均经对症处理后痊愈。

3 讨论

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国位居消化道恶性肿瘤的第2位，多发于年龄50岁以上人群，发病机制尚不明确，多与环境、饮食、幽门螺杆菌感染、胃息肉、遗传和基因等因素相关；由于早期症状不明显，约80%的患者就诊即为进展期胃癌[8]。目前，腹腔镜胃癌D2根治术是主要的治疗手段，基于手术后的并发症和病死率仍然偏高[9]，以及术后需尽快进行辅助治疗，从而进一步提高LAGC患者的远期生存率而使其获益[1]，目前临床已广泛将ERAS理念用于腹腔镜胃癌D2根治术的围术期中，通过一系列优化管理措施，最大限度减轻手术创伤对机体造成的炎症反应，维持患者生理功能稳定，降低并发症发生风险、加快术后康复进程，以便及时开展辅助治疗，改善患者的预后[10]。

研究发现，手术创伤可加重机体的应激反应而产生强烈的炎性反应。IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP水平是临床评估机体炎症反应的重要指标[11]。虞煜[9]等研究结果指出，加速康复外科应用完全腹腔镜胃癌根治术患者的围术期，能够有效减少机体对细胞免疫系统的应激，减轻炎症反应，使胃肠功能更快恢复，有助于改善预后。

本研究在术前给予患者针对性宣教及心理疏导，提升了患者对腹腔镜胃癌D2根治术和围术期ERAS理念的认知度，能积极主动予以配合。缩短术前禁饮食时间，并在术前2 h饮用高碳水化合物饮料，以减轻患者的饥渴感，提高了肠道耐受性，最大限度减轻了机体炎症反应。胃肠功能抑制是术后最常见的并发症之一，也是影响患者术后恢复的重要原因。ERAS组采取术中保暖措施，可减轻低体温所导致的相关并发症风险，为加快胃肠功能恢复奠定基础。术后疼痛是引发机体应激反应的重要因素之一，不但可增加机体的耗氧量，而且可影响骨骼肌力量、胃肠功能、心理情绪、睡眠质量，导致呼吸和泌尿系统并发症等，因此良好的镇痛措施对患者术后快速康复有重要的临床意义。我们在腹腔镜胃癌D2根治术中采用多模式镇痛，有效减轻了术后患者的疼痛强度，有利于其早期下床活动和恢复饮食、促进了各系统功能恢复、提高了机体的免疫力、降低了并发症发生风险[12]。

本研究结果显示，ERAS干预后，ERAS组患者的IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP炎性反应指标水平均低于对照组，肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间均短于对照组，VAS评分及并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义。亦表明了LAGC腹腔镜D2根治术围术期ERAS管理措施的有效性和安全性。

需强调指出，围术期ERAS管理措施需患者、手术科室和相关专业的医护人员共同参与，并按照拟定的ERAS管理方案规范实施。因此，需要对ERAS团队成员进行专业培训、密切多学科间的协作，以及患者及其家属的配合。

综上所述，ERAS应用于老年LAGC腹腔镜胃癌D2根治术患者的围术期，能减轻机体的炎症反应和疼痛感，有助于促进患者胃肠功能恢复和降低并发症风险。