类风湿关节炎睡眠质量的研究进展

游淑虹　陈进春　邱明山

【摘 要】 类风湿关节炎患者常有睡眠质量下降的问题，中医学认为，风、寒、湿、热、痰瘀、阴虚、气血虚、肝肾不足等导致邪气阻滞经络关节，气血运行不畅，流注关节，发为痹。而气、血、痰、瘀等病理产物导致阴阳失和、阴虚内热、痰瘀等也可致不寐，故出现尪痹患者伴有不寐症状。现结合中西医学对认识与治疗类风湿关节炎伴睡眠质量问题进行概述。

【关键词】 关节炎，类风湿;尪痹;睡眠质量;中西医;综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常见的炎性关节病，全世界患病率为0.5%～1%，有研究发现，50%～75%的RA患者存在睡眠困难，如难以入睡、难以保持睡眠、非恢复性睡眠和白天过度嗜睡[1]。RA睡眠不适发生率是普通人群的2～3倍，并且显著高于患有肥胖、高血压和呼吸系统疾病等其他疾病的患者[2]。重要的是，睡眠障碍可能导致更大的疼痛、疾病活动和情绪障碍，从而給患者造成一系列功能障碍。

1 中医学对RA的认识

RA属中医学“痹证”“历节”“风湿”“鹤膝风”等范畴，焦树德等[3]确立了尪痹的诊断名称，因此现代中医多以尪痹病名诊断。古籍中“尪”字意为足跛不能行，胫曲不能伸，以及身体羸弱，取其字义表示出关节病变，几成残疾的特点，张仲景提出：“诸肢节疼痛，其人尪羸。”表达了本病缠绵，重者丧失劳动力，生活难以自理。《医学统旨》提出：“肘膝肿痛，腿细小，名鹤膝风，以其像鹤膝之形而名之也。或止有两膝肿大，皮肤拘挛，不能屈伸，腿枯细，俗谓之鼓槌风，要皆不过风寒湿之流注而作病也。”由此可见，RA主要表现为关节肿大变形、僵硬、难以屈伸、筋缩肉卷、骨质受损[4]。

2 睡眠与中医学相关研究

2.1 不寐与尪痹的共同病因病机 睡眠质量差并无明确的中医对应病名，有研究统计，RA患者睡眠质量差主要表现为夜间睡眠障碍（58.8%）[5]，根据临床特点可判断中医典籍中对此描写为不寐、不得卧、目不瞑、不得眠等，“不寐”出自《诗经》，医书《十问》提出：“一夕不卧，百日不复。”描写了不寐造成的伤害。不寐的主要表现为轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠。不寐与尪痹两者存在相似的病因病机。

2.1.1 阴阳失调 《黄帝内经》指出：“卫气白天行于阳经，夜间卫气行于阴经。”《灵枢营卫生会》提出：“荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”认为人体营卫运行与自然昼夜规律相配合，因而后世提出阴阳失调引起睡眠问题[6]。娄多峰[7]认为，阴阳不平衡、卫气不足、气血津液生化不足、脏腑机能虚衰等导致正虚，正虚是尪痹发病的必要条件和内在因素，正虚、邪侵和痰瘀是尪痹的病因病机。

2.1.2 阴虚内热 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》[8]指出：“劳神过度，阴虚内热，灼烧阴血，导致血虚不能养心而引起不寐。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》[9]第319条：当伤寒之邪传入于里，易化成热，与水相搏，以致水热互结，热伤阴液，出现阴虚生热，内扰心神，从而使得心烦不寐。尪痹中湿热地域阳性体质因热贪凉，风寒湿侵入，郁而化热，湿热蕴蒸，耗损阴液，伤及肝肾，筋骨失于濡养，渐成尪痹。从中可见阴虚内热为两者共通之处。

2.1.3 痰瘀 唐·孙思邈《备急千金药方》记载温

胆汤治疗痰热不寐;《济生方·惊悸怔忡健忘门·寿星丸》[10]指出：“治惊扰思虑，气结成痰，留蓄心包，怔忡惊惕，痰逆恶心，睡卧不安。”认为痰浊扰心造成不寐;戴荣琼等[11]指出，不寐的病机为五脏气血阴阳失和，气、血、痰、瘀等病理产物的产生，阻碍了阴阳交通之路或阴阳某一方的偏颇导致阴不制阳，阳气浮越于外均可导致阴阳失和而致不寐。另一方面有痰瘀致痹之说，叶天士《临证指南医案》[12]亦云：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”现代医家胡攸水等[13]认为，在RA的发病过程中，外邪入侵数年后，气血俱伤，在疾病后期出现痰瘀互结，进而为病。痰浊和瘀血既是病邪作用的产物，也可作为病因，尪痹之病程长久，病邪由轻而重，由表入里，导致脏腑功能失调，脏腑功能失调又产生痰浊与血瘀。另寒湿之邪困脾，脾失运化，汇聚成痰，加之痹久伤肾，水道不通，水湿凝痰，虚热灼津成痰，气血痰瘀交阻，其证顽固。故痰瘀为不寐和尪痹的共同病机之一。

2.2 睡眠质量与中医证型 袁拯忠等[14]对913例

失眠患者问卷调查，发现失眠患者总体女性居多，失眠频率高的前3位中医证型分别为阴虚火旺、肝郁化火、痰热内扰。

2.3 睡眠质量与中医体质 左加成[15]对失眠患者体质与中医证型进行相关性分析，其中气郁质最多，其次为痰湿质、阴虚质、血瘀质、气虚质、湿热质。大部分患者为复合体质，湿热质与痰热内扰证型具有密切的联系，气郁质与肝郁化火证、阴虚火旺证具有相关性，阴虚质与心火炽盛证的形成有关，心虚胆怯证的形成与气虚质、血瘀质具有紧密的联系，心脾两虚证型的形成与痰湿质有明显的相关性。

2.4 睡眠质量与中医证候 聂哓伟[16]研究发现，心气虚、心阳虚、肝气郁结、脾气虚、胃火炽盛、胆气虚等因素能够诱发失眠，加重失眠程度。

3 睡眠质量的评估方法

3.1 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI） 此为目前应用较广泛的睡眠质量量表，其内容包括主观睡眠质量、睡眠潜伏时间、总睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、用药及日间功能情况，总分0～21分，得分越高，提示睡眠质量越差，总分 > 5分，代表存在睡眠质量问题。适用于一般人群和正在接受改善睡眠治疗的患者评价近1个月的睡眠质量。

3.2 阿森斯失眠量表（AIS） 该量表中的问题对应夜间睡眠和日间功能情况的评估，总分0～15分，得分越高，代表失眠程度越严重，适用于评价患者近1个月的睡眠情况。

3.3 失眠严重程度指数（ISA） 该量表主要用于失眠的筛查，评估失眠的治疗反应，总分0～28分，得分越高，表示失眠程度越严重，适用于评价患者近2周内的睡眠情况。

3.4 Epworth嗜睡评分（ESS） 该量表用于评价白天嗜睡情况，总分0～24分，< 10分正常，> 16分提示严重嗜睡。

3.5 其 他 此外，还有睡眠信念与态度、斯坦福嗜睡量表、柏林量表、STOP和STOP-BANG量表、清晨型夜晚型量表、慕尼黑时间型量表、国际不宁腿评分、REM睡眠行为异常筛查量表、梅奥睡眠量表等包含多种睡眠疾病的筛查[17]。

3.6 临床主诉 除客观量表以外，临床主诉是最直观的评估方法，还可借助睡眠日记记录睡眠规律和主观感受的客观信息，借助多导睡眠监测评价睡眠相关病理生理和睡眠结构，用多次睡眠潜伏时间和清醒维持实验测定入睡倾向和出现睡眠起始快速动眼期可能性，用体动记录检查评估睡眠-觉醒节律等[18]评估睡眠质量。

4 RA患者睡眠质量的影响因素及治疗

4.1 影响因素

4.1.1 疾病活動度、情绪 目前认为，RA发病原因与感染、遗传、激素水平及环境等因素相关性大，具体尚不明确。WESTHOVENS等[19]进行了一项涉及305例患者的调查，发现对RA控制不佳会导致睡眠质量下降，这可能是由与疼痛有关的唤醒引起的，睡眠质量差与风湿病患者的疼痛、情绪、易疲劳性、压力和疾病活动有关。

4.1.2 炎性因子 何晓芳等[20]研究认为，RA患者可能由于疾病疼痛、焦虑抑郁、疲劳导致睡眠障碍。研究证明，白细胞介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性因子参与RA发病，在健康成年人中，睡眠剥夺可导致血清中自然杀伤细胞、IL-2减少，IL-6、TNF-α增加，激活细胞免疫应答，诱发其他细胞因子的释放[21]，据此提出细胞因子在睡眠剥夺中的改变是否影响RA患者睡眠质量的问题。

4.1.3 炎性反应 肖剑伟等[22]认为，睡眠呼吸暂停或低通气使得机体出现低氧应激反应，炎性反应程度增加，引起患者RA症状加重。

4.1.4 功能障碍 石磊等[23]研究发现，RA伴有睡眠障碍患者比例与病情活动度呈正相关，促使RA患者发生睡眠障碍的因素有病情活动度增加、关节肿痛、烦躁不安以及躯体功能障碍。国外有研究发现，功能障碍可能促进患者疲劳导致夜间睡眠障碍，严重影响其日常生活[24];睡眠障碍则会加深患者痛觉、疲劳、情绪障碍，导致功能残疾和生活质量下降[25-26]。

4.2 治 疗

4.2.1 书写表达 除了药物治疗原发病以外，曾姚姚[27]采用书写表达干预来分散患者对自身疾病的过多关注，引导他们寻找病痛的积极方面，当关注点转移后，细小神经受到的刺激减少，感知疼痛能力降低，最终疼痛评分较对照组明显下降，表明书写表达具有一定的疼痛缓解作用。

4.2.2 疼痛专项护理 杨芳[28]在药物治疗的基础上对患者进行疼痛专项护理，即给予健康教育，减轻患者不良情绪，进行心理干预，舒缓心理压力，讲解缓解疼痛的方法。结果接受专项护理的患者疼痛评分显著低于常规组。

4.2.3 中药熏洗联合耳穴贴压 罗亚楠[29]用中药熏洗（干益母草60 g、红花20 g、合欢皮24 g、丹参18 g、首乌藤24 g、香附18 g、五味子12 g煎汤滤液足浴）联合耳穴贴压（取穴神门、心、皮质下、交感）刺激，能有效改善患者睡眠质量。

4.2.4 生物制剂 徐源等[30]研究结果显示，生物制剂能在一定程度上改善患者睡眠、疼痛及健康功能状态。

4.2.5 关节锻炼 黄霞霞等[31]对RA患者采用每日常规运动，每周集中锻炼，保持关节功能位等关节功能锻炼。发现此法能缩短晨僵时间，改善关节功能，提高睡眠质量，延缓关节病变发展。

5 小 结

RA是一种以关节滑膜病变为主的慢性自身免疫性疾病，其引发的关节疼痛、畸形、功能障碍，以及可能伴有的关节外其他系统和器官的损害，给患者带来许多不良情绪及不良睡眠。当患者伴有睡眠质量问题时，又会产生对疼痛、疾病活动度、情绪等的不良影响，极大降低患者的生活质量。对于RA的治疗，可以尝试从阴阳失调、痰瘀、阴虚等方面病机入手，关注患者睡眠质量，联合中医外治法、疼痛专项护理、书写表达等方式来帮助患者改善生活质量。

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收稿日期：2020-06-14;修回日期：2020-07-24