浅谈“诸湿肿满　皆属于脾”对痛风的诊疗启示

2021-04-13杨小又张丽萍李涛李兆福

风湿病与关节炎 2021年1期

杨小又　张丽萍　李涛　李兆福

【摘要】病机十九条中“诸湿肿满，皆属于脾”，提示了脾脏与水饮、湿邪之间的病理关系。痛风是临床常见的代谢性疾病，与湿邪密切相关。痛风发病之内因源于脾胃失调，尿酸浊代谢不畅，调理脾胃有助于从根本上控制致病因素。治疗上应注意饮食有节，未病先防;抓住主线，健脾祛湿;若余邪未清，应调脾善后。

【关键词】痛风;诸湿肿满，皆属于脾;健脾;顾护脾胃;启示

痛风是与嘌呤、尿酸代谢相关，尿酸盐沉积导致的关节炎症性疾病，也常伴随血糖、血脂等代谢紊乱[1]，与脾运化失司，湿浊阻滞产生的病理变化相契合。目前我国痛风患病率为0.03%～10.47%，不同地区、不同性别发病率差异较大，且呈逐年上升趋势[2]。科学、积极防治痛风，降低发病率，提高患者生活质量，改善患者预后是当前痛风治疗的主要方向。痛风属中医学“痹证”“白虎历节”范畴。中医药在防治痛风方面独具特色，从脾胃论治便是特色之一。本文基于“诸湿肿满，皆属于脾”这一理论，探讨痛风之病因病机，揭示痛风、湿邪、脾胃三者之间的关系及其治疗启示，为从脾胃论治痛风提供借鉴。

1 理论阐述

“诸湿肿满，皆属于脾”来源于《素问·至真要大论篇》，是病机十九条之一，提示与湿邪相关的水湿停滞、胀满水肿一类的疾病可责之于脾脏。《素问·本病论篇》曰：“太阴不迁正，即云雨失令，万物枯焦，当生不发。民病手足肢节肿满，大腹水肿，填臆不食，飧泄胁满，四肢不举。”指出太阴脾土失运，湿邪不化内停，与关节肿胀、四肢不用有关。湿有内湿与外湿之分，脾胃受损是内湿的主要来源，脾脏对外湿具有易感性。《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行，合于四时，五藏阴阳，揆度以为常也。”从脾的生理功能来说，脾主运化，是饮食水谷代谢的主要场所，脾运化失司，则水饮无法正常代谢输布，聚而为湿、为痰，阻滞气血运行。《素问·五常政大论篇》曰：“太阴司天，湿气下临。”《素问·阴阳应象大论篇》云：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……其在天为湿，在地为土，在体为肉，在藏为脾……湿伤肉，风胜湿;甘伤肉，酸胜甘。”从脾的生理特性来说，脾在五行属土，通于夏气，湿为夏之主气，外湿易损伤脾脏，故脾喜燥而恶湿。同时，五脏六腑是一个统一整体，《素问·太阴阳明论篇》曰：“太阴阳明为表里，脾胃脉也。”《慎斋遗书》曰：“脾病则四肢不能为用，当养胃气。”脾脏与胃腑互为表里，在生理病理方面息息相关。脾病则不能为胃行其津液，对于水饮代谢失调，临床常脾胃同治。痛风是临床常见的代谢性疾病，关节肿痛是其主要症状之一。“诸湿肿满，皆属于脾”强调“湿、肿”与脾胃失调密切相关。脾胃是参与机体代谢的重要脏器，脾胃运化失司，则尿酸湿浊内阻，蕴而化热，导致关节肿痛急性发作;浊邪内阻，为痰为瘀，又可导致痛风迁延不愈、反复发作;病久伤及肾脏，还可出现水肿等症状。其病理特征与“诸湿肿满，皆属于脾”理论相契合，为从脾胃论治痛风提供了一定理论依据。

2 痛风之病因病机

《说文解字》云：“痹，湿病也。”认为痹病与湿邪密切相关。痛风是临床常见痹病，其发生、发展亦离不开湿邪。《素问·生气通天论篇》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘……因于气为肿，四维相代，阳气乃竭。”湿为阴邪，易阻滞气机运行，气机不畅加之湿热相合，经脉痹阻不通，则易导致关节肿胀疼痛。《景岳全书·脚气》云：“痛风，外是阴寒水湿之邪袭人皮肉筋脉，内由平素肥甘过度，湿壅下焦，走注足胫，而日渐肿痛。”指出外湿侵袭，饮食伤脾，湿浊内蕴郁久化热，湿热毒邪流注四肢关节是导致痛风关节肿痛的重要原因。《素问·生气通天论篇》云：“膏粱之变，足生大疔，受如持虚。”《素问·痹论篇》记载：“风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也。”提示饮食不节导致脾胃失调，正气不足，从而易感受外邪而导致疾病的发生。国医大师路志正[3]认为，外感风寒湿邪仅仅是痛风的一个诱因，而饮食将息失宜致脾胃损伤，正气不足才是发病的本源。仝小林[4]认为，尿酸代谢紊乱，滋生尿酸浊毒属于膏浊病的范畴，平素过食膏粱厚味致脾胃虚损，脾土壅滞，不化精微，致使膏浊滋生发为本病。湿性黏滞，日久凝为湿毒痰结，结于皮肤、关节、肾脏，则见慢性期痛风石多发，关节炎反复发作。症候研究显示，湿热蕴结、痰浊阻滞、瘀热阻滞、肝肾阴虚、脾虚湿阻是痛风较为常见的5个证型[5]，其中湿、痰浊、脾虚占比较多。综上，痛风与湿、脾胃密切相关，脾胃失调、湿浊内阻是痛风发病的关键。故临证应重视脾胃对痛风患者的影响，既注重健运脾胃，祛除湿浊，亦重视饮食调养护脾，维护机体内环境协调。

3 顾护脾胃对痛风的意义

《灵枢·本神论》云：“脾气虚则四肢不用，五脏不安。”李杲《脾胃论》提出“治脾胃以安五脏”的观点。强调人体脏腑是一个相互联系的整体，调理脾胃对全身脏腑功能的正常运转有重要意义。痛风发病之内因源于脾胃失调，尿酸浊代谢不畅，沉积日久亦会导致肝、肾功能受损，发展为痛风性肾病及其他并发症。故调理脾胃有助于从根本上控制致病因素，减少其他脏腑受损的几率。脾胃为后天气血生化的源泉，气血精微的畅达运行需依赖脾胃气机升降的正常运转。脾胃受损，一则气机不畅，气血运行受阻，易形成瘀血、痰湿等病理产物;二则气血精微无以输布全身脏腑，加之痛风缠绵反复，正气亏虚，藩篱失固，更易感外邪而致病。因此，扶脾即是益气，脾健则五脏皆安，正气充沛，贼邪难犯。此外，痛风患者常服用抗炎镇痛、降尿酸等药物，不少患者甚至自服含有激素成分药，长此以往对脾胃造成了负担，常出现胃痛时作、纳差等症状，此时顾护脾胃，可改善脾胃状态，为疾病的长期治疗打下坚实基础。

4 治疗启示

4.1 饮食有节，未病先防《灵枢·逆顺》云：“上工刺其未生者也，……故曰：上工治未病，不治已病，此之谓也。”指最佳的治疗即是在人体尚处于健康或亚健康状态时，就采取预防措施防止疾病的发生、发展。高尿酸血症与痛风发病密切相关[1]，嗜食肥甘厚味，脾胃受损，尿酸代谢障碍是痛风发生的重要原因。因此，在对痛风的防治过程中，提倡饮食有节、顾护脾胃，减少外源性嘌呤的摄入意义重大。李中宇[6]結合本病的发病特点，尤为重视高尿酸血症及痛风的防治，建议调摄饮食、起居有节、控制体质量以未病先防，防病于先;在无症状高尿酸血症期，除了低嘌呤饮食，还需调理脾胃、肝肾等，以达欲病救萌，防其未发的目的。脾胃是升降之枢，脾胃一调则气血皆调，机体水饮代谢畅达，则尿酸湿浊亦可正常排出体外。

4.2 抓住主线，健脾祛湿李中梓《医宗必读·本草微要》言：“脾胃健于传输，新谷善进，宿谷善消，土旺自能胜湿，痰水易化，急满易解。”基于痛风脾胃失调，湿浊内阻之基本病机，临证需抓住脾胃—湿阻—痛风这条主线，以健脾祛湿为治法。《素问·藏气法时论篇》曰：“脾主长夏，足太阴阳明主治。其日戊己。脾苦湿，急食苦以燥之。”临证可选苍术、白术、薏苡仁等燥湿健脾;配伍茯苓、蚕砂、白豆蔻之属健脾祛湿;土茯苓、绵萆薢、威灵仙等除湿通络;脾气虚甚者，可加黄芪、党参益气健脾;脾阳虚者，可用附子、桂枝温阳散寒。研究显示，健脾祛湿药的运用对改善痛风患者临床症状、降低尿酸、保护肾功能有显著疗效[7-9]，在痛风缓解期及慢性期尤为显著。贺明玉等[10]基于数据挖掘显示，健脾利湿药可减轻痛风患者的炎症反应，调节机体免疫;与清热解毒药、祛风湿药、活血化瘀药配伍，还可以降低血尿酸、提高机体抗氧化水平，从而改善患者的炎症反应状态。

4.3 余邪未清，调脾善后瘥后防复在疾病治疗过程中不可忽视，调理脾胃是不少医家进行瘥后调摄的主要方法。张仲景《伤寒杂病论》重视顾护脾胃以防疾病复发，如瘥后渴欲饮水，只能稍稍饮之以和胃气;病愈初期亦不可暴饮暴食，避免食复;当余热未清，胃气不和时，以人参、麦冬、粳米、甘草清养益胃生津等。痛风复发率高，急性期缓解之后，若不规律降尿酸，饮食起居稍有不慎，关节炎症极易再发。湿浊黏腻难以祛除，稽留日久为痰为瘀，迁延不愈过渡到慢性期，甚至发展为痛风性肾病等，治疗更加困难。《慎斋遗书》云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失，何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日久已，万物从土而生，亦从土而归，补肾不若补脾，此之谓也，治病不愈，寻到脾胃而愈者甚众。”路志正[3]认为，脾胃失调是慢性痛风反复不愈的关键，患者处于急性肿痛已消，然邪气流连伤正的阶段，在此时顾护脾胃，从本论治，可有效改善患者后遗症状。若痛风日久不愈，尿酸盐晶体沉积于肾脏易导致痛风性肾病，常出现少尿、蛋白尿、水肿等症状，患者病情多虚实夹杂，单纯治肾难以取得良好疗效。脾胃是气血津液代谢之枢，调理脾胃既可排浊泻邪，缓解肾脏压力，亦能培补肾脏先天之精，补益正气，在痛风后期治疗中发挥重要作用。

5 小结

病机十九条对历代医家认识和诊治疾病的作用是毋庸置疑的，“诸湿肿满，皆属于脾”就是其中的典型代表，为临床多学科疑难杂症的治疗提供理论借鉴。然学习经典，既要有所传承，又要不拘于古。痛风病情复杂，人体均有体质差异，单以“湿”难以概括其所有病理因素。而“诸湿肿满”也不仅仅与脾有关，完全从脾胃论治也难以达到理想的治疗效果。结合历代医家经验及临床实践可知，风、热、毒、瘀、痰皆可能成为痛风的致病因素，本病与心、肝、肾等脏腑功能失调也具有相关性。因此，在以脾胃为主线的治疗基础上，还需灵活配伍清热解毒、活血化瘀、祛风通络、行气止痛、调理肝肾之法，方可体现辨证论治的精髓，取得满意疗效。然而，不可否认的是，痛风、湿、脾胃三者密切相关，脾胃失调、湿浊内阻是痛风的重要病机之一，从脾胃论治痛风有丰富的理论依据，顾护脾胃对痛风患者意义重大，可贯穿于治疗的全过程。

参考文献

[1] 中华中医药学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，15（6）：410-413.

[2] 杨丽华，刘晓丽，蒋雅琼，等.我国痛风的患病率及危险因素[J].医学研究杂志，2019，48（12）：4-6，10.

[3] 韩曼，姜泉，唐晓颇，等.路志正调理脾胃治疗慢性痛风经验[J].上海中医药杂志，2017，51（5）：4-6.

[4] 仝小林，刘文科.论膏浊病[J].中医杂志，2011，52（10）：816-818.

[5] 张文华.痛风证候规范化的德尔菲法研究[D].南京：南京中医药大学，2017.

[6] 刘佳，李中宇.李中宇教授基于中医“治未病”思想指导高尿酸血症和痛风防治[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（6）：120-122.

[7] 王英杰，丘文静，温天燕.通痹祛湿方治疗急性痛风性关节炎120例临床观察[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：26-29.

[8] 郑江霞，张细凤，刘炬.健脾泄浊汤干预痛风性关节炎及并发症的临床研究[J].中国医学创新，2019，16（26）：47-50.

[9] 杨会军，彭江云，李兆福，等.健脾渗湿方对高尿酸血症大鼠模型防治作用的研究[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：19-22.

[10] 贺明玉，刘健，韩馨悦，等.痛风性关节炎患者免疫指标的变化及中医药干预的数据挖掘研究[J].风湿病与关节炎，2019，8（10）：9-13.

收稿日期：2020-09-27;修回日期：2020-11-06