妊娠糖尿病患者的膳食结构及基于膳食调查的个性化营养干预对患者血糖和体重增长速率的影响

顾 然 洪晶安 朱佳妮 张 伦 杨 帆 张振宇

(1 云南省第一人民医院临床营养科，2 昆明理工大学附属医院营养科，昆明市 650032，电子邮箱：Dina851003@126.com)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕期最常见的一种代谢紊乱疾病[1]。据统计，GDM的发生率为5%～10%，且在发展中国家具有上升趋势，中国GDM患病人数约为100万，排名世界第二[1]。GDM易导致妊娠不良临床结局，且会增加产妇及子代远期发生2型糖尿病的风险[2]。研究表明，孕前超重或肥胖、孕期体重增长速率异常、膳食结构及膳食营养素摄入的不合理等，是GDM发生的危险因素[3-4]。传统的营养治疗是根据孕妇体质量和孕周计算每日所需热量，以及所规划的三大营养素供能比，调整膳食结构，但孕妇的依从性较差[5-6]。本研究基于GDM患者的饮食习惯，对患者膳食摄入进行管理，探究基于膳食调查的个性化营养干预对GDM患者血糖及体重控制的影响，为促进患者孕期体重的合理增长和改善血糖提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年11月至2018年3月在某三甲医院营养门诊首次就诊并确诊为GDM的单胎孕妇共98例。纳入标准：在妊娠期间经OGTT筛查，血糖值满足下述任意一条或多条者，即空腹血糖≥5.1 mmol/L，OGTT后1 h血糖≥10.0 mmol/L，OGTT后2 h血糖≥8.5 mmol/L[7]。排除标准：孕前已患有糖尿病或使用过胰岛素治疗的孕妇，合并有妊娠期高血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退病史的孕妇。98例孕妇均处于孕中晚期，孕周20～29(25.5±4.2)周，年龄24～40(32.8±8.2)岁；产次0次共44例，产次1次共54例。患者自愿接受膳食调查，本研究经过医院伦理委员会的批准。

1.2 研究方法

1.2.1 膳食调查：应用3天24小时膳食回顾法调查患者膳食情况[8]。采用营养计算器v2.65(北京飞华通信技术有限公司)分析膳食营养素摄入量、膳食结构及三大营养素供能比，根据《中国居民平衡膳食宝塔》参考摄入量或《中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册(2013版)》推荐摄入量进行评估[9-10]。

1.2.2 个性化营养干预：(1)参考《2013版中国糖尿病医学营养治疗指南》[11]，根据患者孕周、食物选择、饮食习惯及血糖控制情况确定能量和碳水化合物摄入量。孕期能量参考范围为30～35 kCal/d标准体重，至孕中晚期每日额外增加约200 kCal；同时根据患者孕前体质指数和孕期体重增长情况制定患者每周体重增长速度，如体重增加过快则减少总能量或碳水化合物摄入，反之则适当增加。每日饮食中三大生热营养素碳水化合物、蛋白质、脂肪，占全天总能量的供能比分别为50%～60%、15%～20%、20%～30%，其中主要控制碳水化合物，具体摄入量和比例分布根据患者的饥饿感、血糖水平、体重变化等进行调整，每日至少给予175 g碳水化合物且均匀分布在三次正餐及2～3次加餐中，主食选择以低血糖生成指数的食物为主。(2)嘱患者尽量保证进餐时间和进食量稳定，早、午、晚三次正餐的热量分配分别为20%～25%、35%、30%，每次加餐热量占5%左右。(3)在进行营养宣教的同时应用食物模型、食物交换份法指导患者实际操作。(3)嘱患者监测体重，详细记录每日摄入食物名称和数量、空腹血糖及餐后2 h血糖，并配合适量运动，主要以散步为主，每次持续30 min以上，1～2次/d。(4)两周后复诊，复诊时根据患者每日记录的食物情况和血糖情况对治疗方案进行调整并进一步加强营养宣教。饮食干预时间为1个月。

1.3 观察指标 观察干预前后血糖值及体重增长速率。(1)血糖：干预前及干预后1个月采集静脉血2 mL，采用己糖激酶法测定空腹血糖及餐后2 h血糖。(2)孕中晚期体重增长速率：参照2013年美国内分泌学会临床实践指南中有关妊娠期间体重增长的建议，根据不同孕前体质指数建议的妊娠中晚期体重增加平均速率(kg/周)分为体重增长过慢、正常、过快[12]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用单样本t检验或配对t检验，非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示,组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象膳食营养素摄入情况 干预前，研究对象每日蛋白质、脂肪、膳食纤维、维生素A、维生素D、维生素B1、维生素B2、维生素B6、叶酸、钙、钠、镁、铁的实际摄入量均低于中国居民膳食营养素推荐摄入量[10](均P<0.05)；能量、碳水化合物、维生素E、烟酸、磷、锌、硒、铜的实际摄入量均高于推荐摄入量[10](均P<0.05)。见表1。

表1 研究对象每日膳食营养素摄入情况(n=98)

2.2 研究对象膳食结构 干预前，研究对象谷薯类及杂豆类、畜禽肉类、油脂类、盐的实际摄入量高于中国孕中期妇女膳食宝塔中的参考摄入量(均P<0.05)[9]；而蔬菜类、鱼虾类、奶类及奶制品、大豆及坚果类的实际摄入量均低于中国孕中期妇女膳食宝塔中的参考摄入量[9](均P<0.05)。见表2。

表2 研究对象膳食结构(g/d)

2.3 研究对象干预前三大营养素供能比 研究对象蛋白质实际供能比低于妊娠糖尿病指南[13]推荐范围，但脂肪实际供能比高于推荐范围。见表3。

表3 研究对象三大营养素供能比结果

2.4 研究对象干预前后血糖水平及体重增长速率的比较 干预后，研究对象空腹血糖和餐后2 h血糖低于干预前，体重增长速率优于干预前(P<0.05)，见表4。

表4 研究对象干预前后血糖水平及体重增长速率的比较

3 讨 论

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，生活方式和膳食结构的改变及国家二胎政策的放开，GDM的患病率逐年上升,这一趋势已受到广泛关注[14-15]。GDM近期可引起母亲妊娠并发症及巨大儿、肩难产、新生儿低血糖等风险增加；远期易导致母亲2型糖尿病及子代远期代谢性疾病的发生[13]。而个体化营养干预治疗是有效治疗GDM的基础，也是控制GDM 的必要手段[16]。因此，对GDM患者及早进行个性化营养干预以及系统化管理有重要意义。

研究表明，我国孕期妇女普遍存在膳食摄入总量过多、膳食结构比例不均衡的现象[17]。本研究结果显示，在个性化营养干预前，从营养素看，研究对象蛋白质、脂肪、膳食纤维、维生素A、维生素D、维生素B1、维生素B2、维生素B6、叶酸、钙、钠、镁、铁的实际摄入量低于参考摄入量，而能量、碳水化合物、维生素E、烟酸、磷、锌、铜的实际摄入量均高于参考摄入量；从膳食结构看，研究对象谷薯类及杂豆类、畜禽肉类、油脂类、盐的实际摄入量高于参考摄入量，而蔬菜类、鱼虾类、奶类及奶制品、大豆及坚果类实际摄入量均低于参考摄入量；从供能比看，蛋白质供能比低于推荐范围，脂肪供能比高于推荐范围。这提示GDM患者膳食结构不均衡，存在高碳水化合物、高脂肪、低蛋白质及低膳食纤维等多种营养素摄入不合理的现象，这可能导致GDM患者血糖控制及体重增长速率管理不佳[16-19]。因此，急需对GDM患者进行个性化的营养干预。

研究表明，GDM患者体重增长速率异常易导致血糖控制不佳，而系统化的医学营养治疗可使GDM 患者受益[16,20-22]。本研究中，经个性化营养干预后，研究对象空腹血糖和餐后2 h血糖较干预前降低，且体重增长速率优于干预前(P<0.05)，提示基于膳食调查的个性化营养干预对GDM患者孕期体重合理增长及保持血糖的稳定具有积极作用。其原因可能是个性化的营养干预在不改变饮食习惯的基础上提升了GDM妊娠糖尿病患者的依从性；同时科学地控制每日总能量摄入，做到定时定量，少量多餐，可保持适宜体重增长；此外，低血糖生成指数、低盐、低脂的均衡饮食，配合适宜的运动可有效改善患者胰岛素抵抗，调节胰岛β细胞的分泌功能，从而使患者血糖得到有效控制[22]。

综上所述，合理的膳食结构、平衡营养是改善GDM患者的重要措施，而基于膳食调查的个性化营养干预在提升依从性的基础上，可有效控制孕期增长速率，改善GDM患者血糖水平，使患者从根本上获益，具有重要的临床意义。