子宫肌瘤切除术后患者的妊娠情况及不良妊娠结局的影响因素▲

刘妮平 赵仁峰 韦海棠 张继红

(广西壮族自治区人民医院妇产科，南宁市 530021，电子邮箱：nizi007@163.com)

子宫肌瘤是女性常见的良性肿瘤，多发于育龄期[1]，临床表现为月经多、不规则出血、下腹部包块等，会影响患者的生殖系统功能，严重者可出现不孕、流产、早产等[2]。有研究数据显示，子宫肌瘤患者不孕的发生率为5%～10%，自然流产率也高于正常人群[3]。目前，子宫肌瘤切除术是临床上用于治疗子宫肌瘤的主要方法，具有术中出血量少、术后恢复快、并发症少等优点[4]。然而关于子宫肌瘤切除术后患者的妊娠结局及其影响因素鲜有报道。本研究观察366例行子宫肌瘤切除术治疗的子宫肌壁间肌瘤患者的妊娠情况，并分析其不良妊娠结局的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月至2018年3月于我院行子宫肌瘤切除术治疗的366例子宫肌壁间肌瘤患者作为研究对象。纳入标准：(1)临床资料完整；(2)符合子宫肌壁间肌瘤诊断标准[5]；(3)年龄20～45岁,有生育要求的患者；(4)患者及其家属同意参与本项研究。排除标准：(1)存在严重盆腔粘连、重度贫血；(2)存在子宫内膜病变、多囊卵巢综合征等其他导致不孕疾病的患者；(3)合并严重内科疾病，且不适宜生育的患者；(4)不配合随访的患者。本研究经我院伦理委员会批准同意。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集：收集患者的一般资料，包括年龄、文化程度、家庭人均月收入、术前产次、既往流产史、术前宫颈形态(通过阴道二维超声评估)、术者工作年限、手术方式、缝合层数、手术时间、术中出血量、肌瘤数量、肌瘤最大直径、术后血红蛋白下降水平、住院时间、发热持续时间、肌瘤复发情况、存在孕期感染等。其中以术后第3个月、6个月常规B超或宫腔镜检查发现子宫肌瘤判断为复发。

1.2.2 随访及分组：随访时间为术后两年，观察患者的妊娠情况。根据是否发生不良妊娠结局，将术后妊娠的患者分为不良妊娠结局组和正常妊娠结局组，其中不良妊娠结局包括早产、流产、低出生体重、异位妊娠、死胎死产、出生缺陷等。

1.2.3 状态-特质焦虑量表：于患者术后出院当天，采用状态-特质焦虑量表[6]评估患者的焦虑情况。量表分为状态焦虑量表和特质焦虑量表，总共40个条目，第1～20个条目为状态焦虑量表，第21～40个条目为特质焦虑量表，采用1～4级评分，当状态焦虑量表得分>57分，表明患者存在状态焦虑，当特质焦虑量表得分>55分时，表明患者存在特质焦虑。

1.2.4 抑郁自评量表：于患者术后出院当天，采用流行学研究中心抑郁量表(Center for Epidemiological Studies-Depression Scale,CES-D)[7]评估患者的抑郁情况，量表总共20个条目，采用0～3级评分，当量表得分>20分时，表明患者存在抑郁症，当量表得分为16～20分时，表明患者存在抑郁倾向，当量表得分<16分时，表明患者不存在抑郁症状。

1.3 统计学分析 使用SPSS 23.0软件进行统计分析。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验进行比较；计量资料以(x±s)表示；采用Spearman相关系数评估子宫肌瘤切除术后妊娠患者的焦虑、抑郁情况与妊娠结局的相关性；采Logistic回归模型分析子宫肌瘤切除术后妊娠患者妊娠结局的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 子宫肌瘤切除术后患者妊娠情况及妊娠结局 术后随访两年，共118例患者妊娠，妊娠率为32.24%(118/366)。其中86例正常分娩，32例发生不良妊娠结局，不良妊娠结局发生率为27.12%(32/118),包括5例早产、15例流产、4例低出生体重、4例异位妊娠、1例死胎死产、3例出生缺陷。

2.2 子宫肌瘤切除术后妊娠患者的焦虑、抑郁情况及其与术后不良妊娠结局的相关性 子宫肌瘤切除术后妊娠患者的状态焦虑量表、特质焦虑量表得分分别为(65.28±15.38)分、(64.39±16.75)分， CES-D得分为(17.34±4.36)分，3个量表的得分均与术后不良妊娠结局呈正相关(均P<0.05)。见表1。

表1 妊娠患者的焦虑、抑郁情况与术后不良妊娠结局的相关性

2.3 子宫肌瘤切除术后妊娠患者妊娠结局的影响因素分析

2.3.1 单因素分析：不良妊娠结局组与正常妊娠结局组在年龄、文化程度、既往流产史、手术方式以及术者工作年限的比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 单因素分析结果[n(%)]

续表2

2.3.2 多因素分析：以单因素分析中具有统计学意义的因素(年龄、文化程度、既往流产史、手术方式、术者工作年限)以及焦虑、 抑郁情况为自变量(赋值情况见表3)，以患者术后是否发生不良妊娠结局为因变量(是=1，否=0)，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，高龄、文化程度低、有流产史、手术方式为经腹子宫肌瘤切除术、焦虑情绪和抑郁情绪均是子宫肌壁间肌瘤切除术后妊娠患者发生不良妊娠结局的危险因素(均P<0.05)，见表4。

表3 变量赋值情况

表4 多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

本研究中，366例子宫肌壁间肌瘤患者行子宫肌瘤切除术后两年内，有118例患者妊娠，妊娠率为32.24%，提示此类患者的妊娠率偏低，原因可能有：(1)子宫肌瘤瘤体较大或数量较多，手术切除前已导致子宫变形和子宫内环境改变，阻碍受精卵着床；(2)部分子宫肌瘤因生长在子宫膜内，手术切除会破坏子宫内膜，容易引起术后宫腔粘连，影响精子的输送或胚胎着床，从而导致不孕；(3)与患者个人因素有关，患者术后过于劳累、未注意个人卫生、营养状态不良等均可对术后妊娠率产生一定影响。118例术后妊娠的患者中，32例患者发生不良妊娠结局，不良妊娠结局的发生率为27.12%，提示子宫肌瘤切除术后妊娠患者的不良妊娠结局的发生率较高，因此研究子宫肌壁间肌瘤患者行子宫肌瘤切除术后不良妊娠结局的影响因素，对降低不良妊娠结局的发生率有重要的临床意义。

本研究结果显示，年龄、文化程度、既往流产史、手术方式、焦虑情绪和抑郁情绪均是子宫肌壁间肌瘤切除术后妊娠患者发生不良妊娠结局的影响因素(均P<0.05)。分析原因如下：(1)年龄与慢性疾病、卵巢功能能力、孕产史相关。高龄患者往往合并高血压、糖尿病等慢性疾病，高血压、糖尿病等会增加孕妇的血液黏稠度，并有可能导致孕妇的凝血功能异常，而凝血功能异常会导致孕妇产后大出血的概率加大，从而导致不良妊娠结局的发生[8]。女性在35岁之后，卵巢功能以及受孕能力会显著下降，其中卵巢功能的下降会导致卵泡数量和卵母细胞数量下降，进而引起内分泌失调[9]；而内分泌失调会引起子宫黏膜受损，使得女性在妊娠期间可能出现胎盘前置、胎盘粘连等并发症，发生不良妊娠结局[10]。(2)一般而言，患者文化程度越高往往经济收入越多，而经济收入越多，能够保障摄取足够的营养物质，使得其自身免疫力增强，同时患者也有机会获取更好的护理，子宫肌瘤切除术后的预后效果相对较好，进而使得患者术后不良妊娠结局的发生率较低[11-12]。另外，患者文化程度越高往往取得社会支持的途径越多，更懂得如何去获取与疾病相关的知识，了解更多的健康知识和生殖保健知识，进而以更加积极的态度去配合治疗，预后效果较好[13]。此外，文化程度较高的患者相对孕产史次数较少、人工流产次数较少，从而使得宫腔操作的次数也较少，进而降低了患者子宫内膜的损伤程度，使得患者术后不良妊娠结局发生率较低[14]。(3)既往流产史会影响患者的术后妊娠结局：当患者采用药物流产时，由于出血时间较长，可能会引起子宫内膜炎以及子宫蜕膜残留等问题，从而导致患者术后妊娠时，妊娠并发症发生率增大，进而导致不良妊娠结局的发生率升高[15]；当患者采用手术流产时，器械的操作会造成子宫内膜不同程度的损伤，使得患者术后妊娠时可能会出现胎盘前置、胎盘粘连等问题，进而导致不良妊娠结局的发生率增高[16]。(4)手术方式采用开腹子宫肌瘤切除术的患者术后不良妊娠结局的发生风险高于采用腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者。这是因为开腹手术的创伤较大，容易引起盆腔粘连等并发症，进而引起输卵管扭曲、卵巢包裹等并发症，导致不良妊娠结局的发生率增大[17]。(5)焦虑和抑郁情绪会影响产妇的下丘脑-垂体-生殖功能调节轴，使得产妇的神经系统产生兴奋，并分泌大量的儿茶酚胺，从而导致产妇血管收缩功能增强、血压升高、心率加快，进而导致子宫内膜血流量增加、胎膜早破和胎儿宫内窘迫的发生率增加，从而使得不良妊娠结局的发生率增高[9]。另外，焦虑和抑郁情绪还会对催产素的分泌造成影响，使得产妇的产程延长、宫缩乏力，产后大出血发生率增大，进而导致不良妊娠结局的发生率增高。

综上所述，子宫肌瘤切除术后患者的妊娠率偏低，且妊娠患者的不良妊娠结局发生率较高，其中高龄、文化程度低、有流产史、手术方式为经腹子宫肌瘤切除术、存在焦虑和抑郁情绪的妊娠患者术后发生不良妊娠结局的风险更大，应在患者受孕前积极筛查基础疾病并进行干预，给予患者普及生殖保健知识，疏解患者的焦虑以抑郁情绪。