不同浓度氯己定结合口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的网状Meta 分析

许 芳，姚志清，魏 姣，彭逸思，唐鹤淑

南京大学医学院附属口腔医院，江苏210008

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指气管插管或气管切开病人在接受机械通气48 h 后发生的肺炎,也包括拔管后48 h 内出现的肺炎[1]。有文献表明，国外VAP 发生率为2.5%～40.0%，国内VAP 发生率为9.7%～48.4%,现已成为医院感染病人死亡的重要原因之一[1]。牙菌斑形成、口咽部细菌移位误吸、口腔pH 值及唾液减少均为VAP 发生的危险因素[2]，因此，口腔卫生状况与VAP 的发生有重要关系。呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)推荐，机械通气病人使用氯己定口腔护理液进行口腔护理可降低VAP 发病率，但其最佳浓度及口腔护理方法在指南中尚未明确规定[3]。网状Meta 分析可以将传统的两臂Meta 分析扩展到多臂Meta 分析，并同时比较多个干预措施以对最佳干预措施进行排序[4]。 因此，本研究采用网状Meta 方法分析不同浓度氯己定口腔护理液结合擦洗法、冲洗法预防VAP 的作用，以寻找最佳浓度，为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象：需行机械通气病人,且通气时间＞48 h。②干预措施：观察组使用某种浓度氯己定口腔护理液进行口腔护理，对照组使用生理盐水或某种浓度氯己定口腔护理液；口腔护理方法为擦洗法、冲洗法。③结局指标：VAP 发生率。④研究类型：随机对照试验（RCT）。

1.1.2 排除标准 ①综述；②研究对象＜18 岁；③低质量研究、数据报告不全；④无法获得全文。

1.2 文献检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库中不同浓度氯己定预防VAP 的RCT。检索时间设置为建库至2020 年1 月。检索词采取PubMed 的MeSH 主题词+自由词相结合的方法进行文献检索，运用布尔逻辑运算符,并根据不同的数据库检索要求做出相应调整。中文检索词设定为“机械通气”“气管插管”“氯己定/洗必泰”“浓度”“口腔护理/口腔卫生”“呼吸机相关性肺炎”“重症监护室/重症监护/ICU”。英文检索词设定为:“mechanical ventilation”“endotracheal intubation/intracheal intubation”“chlorhexidine”“concentrations”“ventilator - associated pneumonia/VAP”“oral nursing/oral care/mouth care/oral hygiene”“intensive care units/critical care/ICU”。所有检索策略需经多次预检后确定,不限制语种。为提高文献查全率，对已纳入文献的参考文献人工进行“滚雪球”式检索，并追溯已发表相关系统评价/Meta 分析的参考文献，以获取未检索到的相关文献。

1.3 文献筛选及资料提取 由2 名研究者独自阅读文献，通过标题和摘要进行初步筛选，并将检索结果导入EndNote 软件以消除重复文献。随后按统一标准阅读全文进行复筛。对于有争议的文献,由第3 人进行判断，必要时通过邮件联系原作者获取原文数据。文献筛选后根据统一的数据提取表提取研究的基本情况（作者、国家/地区、出版年份）、研究类型、样本量、干预方式（氯己定浓度、口腔护理方法）和结果指标（VAP发生率）。

1.4 文献质量评价 由2 名研究人员独自完成，彼此检查文献质量评价是否适当。使用Cochrane 手册偏倚风险评估工具评估RCT 的质量，包括：①是否正确使用了随机方法；②分配隐藏是否正确；③是否正确对受试者和执行者盲法实施；④结果评价者盲法；⑤是否存在意向性分析；⑥是否存在选择发表；⑦是否有其他偏倚。每项按照“高风险”“低风险”“不清楚”评判每个选项。

1.5 统计学方法 采用Stata 13.0 软件和GeMTC 软件进行网状Meta 分析。用Stata 软件绘制网状关系图显示不同浓度氯己定口腔护理液之间的直接比较与间接比较[5]。使用GeMTC 软件提供的节点分析判断直接比较与间接比较的一致性[6]。当P＞0.05 时认为一致性较好，说明直接证据和间接证据一致，否则认为该闭环存在不一致性。潜在的标尺缩减参数(PSRF)反映各研究之间的收敛性，PSRF 接近1 说明模型聚合度较好，并且通过模型分析得出的结论更加可靠[7]。根据累积排序概率曲线（SUCRA）值下的面积,对不同浓度氯己定结合擦洗法或冲洗法预防VAP 效果进行排序，SUCRA 值越大表示干预效果越好。以比值比（OR）值和95%置信区间（CI）为指标分析分类变量结果指标。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过系统检索共获得3 775 篇文献，其中中文1 700 篇，英文2 075 篇；经软件去重后得到1 573 篇；阅读标题和摘要进行初筛，剔除不符合要求的文献1 495 篇，剩余78 篇；阅读全文后纳入19 篇；阅读已纳入文献的参考文献及相关系统评价及Meta 分析文献后获得4 篇，最终纳入23 篇文献[8-30]，其中中文18篇，英文5 篇，样本量为2 510 例。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价 纳入的23 篇文献中15 篇为氯己定结合擦洗法，8 篇为氯己定结合冲洗法；包括0.02%氯己定、0.06%氯己定、0.12%氯己定、0.2%氯己定、2%氯己定5 种不同浓度氯己定。具体特征见表1，文献质量评价见图2。2.3 不同浓度氯己定结合口腔护理预防VAP 的网状关系 5 种氯己定结合擦洗法预防VAP 的网状关系图见图3A，4 种浓度氯己定结合冲洗法预防VAP 的网状关系图见图3B。

图2文献质量评价

图3 不同浓度氯己定结合口腔护理预防VAP 网状关系图

2.4 不同浓度氯己定结合擦洗法预防VAP 的网状Meta 分析效果

2.4.1 收敛性和一致性检验 收敛性评价显示PSFR均为1，提示模型聚合度较好并且能有效地预测数据。节点分析结果显示，本研究纳入RCT 形成的闭合环中均P＞0.05，表明直接比较与间接比较结果一致，详见表2。

表2 直接比较与间接比较一致性的节点分析[OR(95%CI)]

2.4.2 预防VAP 的效果 网状Meta 分析显示，在不同浓度氯己定结合擦洗法预防VAP 发生率方面，0.12%氯己定、0.2%氯己定、2%氯己定较生理盐水有优势，0.2%氯己定、2%氯己定较0.06%氯己定有优势，95%CI未包含1 表示差异有统计学意义。见表3。

表3 不同浓度氯己定结合擦洗法预防VAP 的效果[OR(95%CI)]

2.4.3 网状结果排序 采取累积排序概率图计算SUCRA 值获得最佳浓度氯己定。结果显示0.2%氯己定配合擦洗法预防VAP 效果最好，预防VAP 效果排序：0.2% 氯己定＞2% 氯己定＞0.02% 氯己定＞0.12% 氯己定＞0.06% 氯己定＞生理盐水，见表4、图4。

表4 不同浓度氯己定结合擦洗法预防VAP 效果排序

图4 6 种口腔护理液擦洗预防VAP 有效性的SUCRA 曲线图

2.5 不同浓度氯己定结合冲洗法预防VAP 的网状Meta 分析效果

2.5.1 收敛性和一致性检验 收敛性评估显示PSFR均为1，聚合度较好。节点分析结果显示，本研究纳入RCT 形成的闭合环中P＞0.05，提示直接比较与间接比较的结果一致，见表5。

表5 直接比较与间接比较一致性的节点分析[OR(95%CI)]

2.5.2 预防VAP 的效果 网状Meta 分析显示，在不同浓度氯己定结合冲洗预防VAP 发生率方面，2%氯己定较生理盐水有优势。见表6。

表6 不同浓度氯己定结合冲洗预防VAP 的效果[OR(95%CI)]

2.5.3 网状结果排序 2%氯己定配合冲洗预防VAP效果最好，预防VAP 效果排序：2%氯己定＞0.2%氯己定＞0.12%氯己定＞0.06%氯己定＞生理盐水，见表7、图5。

表7 不同浓度氯己定结合冲洗法预防VAP 效果排序

图5 5 种口腔护理液冲洗预防VAP 有效性的SUCRA 曲线图

3 讨论

3.1 氯己定口腔护理液最佳浓度 VAP 导致病人死亡率高，住院时间延长，住院费用增加,引起了医院感染管理者的广泛关注。气管插管不仅破坏了口咽和气管之间的天然屏障，而且使口咽部潜在的病原菌吸入肺部引起VAP。实施有效的口腔护理在降低VAP 发生率方面起着重要作用,同时清洁、无异味的口腔环境也会增加病人的舒适度。本研究结果显示，氯己定结合口腔护理擦洗的最佳浓度为0.2%氯己定。这可能是因为擦洗法可增加牙齿表面的摩擦力,有效去除牙菌斑[31],同时使0.2%氯己定较均匀地覆盖在牙齿表面；0.2%氯己定对牙齿表面有高附着力，与牙齿表面物质相结合抑制葡聚糖合成，对清除口腔中的牙菌斑有显著效果，同时可在口腔中逐渐扩散[32],通过减少唾液和口咽部定植菌起到杀菌的作用，且0.2%氯己定不易引起口腔黏膜刺激、牙齿着色及产生耐药性等不良反应[26,33]，与高杰等[10,15]研究结果一致。有研究指出，较低浓度如0.12% 氯己定可减少心脏手术病人院内呼吸道感染[34-35]；但也有研究发现0.12%氯己定并不能降低VAP 的发生率[36-37]。本研究结果还显示，不同浓度氯己定结合口腔护理冲洗的最佳浓度为2%氯己定。冲洗法使2%氯己定在口腔内充分流动、震荡，有效清除口腔黏膜及口咽部分泌物及定植菌，但操作时应避免误吸造成吸入性肺炎[38]。2%氯己定对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等具有多重耐药性的细菌具有活性[30]，短时间使用2%氯己定较其他浓度而言，预防VAP 效果较佳[14],但长期使用2%氯己定会相应增加黏膜不良反应。有研究使用2%氯己定不良事件发生率为10%，包括口腔溃疡糜烂、黏膜出血、味道不佳、牙齿着色等[30,39]。

3.2 口腔护理存在的问题 ①缺乏统一的执行标准和规范。我国的护理人员进行口腔护理多根据自己的临床经验或参照其他国家的指南进行操作。②口腔护理评估维度不够完善，缺乏针对性。我国的口腔护理操作方式多样化，不能依据病人自身的口腔卫生情况及配合程度选择合适护理工具、方法和频率。③缺乏系统的口腔护理知识，操作目的仅为提高病人舒适度，对于牙菌斑、口腔细菌等问题并未进行深度思考。因此，选择最佳浓度的口腔护理液及口腔护理方法是口腔护理的第一步，需要在此基础上结合口腔卫生状况的评估、合适的护理频率及护理工具。建议加强与口腔专科团队的合作，成立多学科小组,建立标准化、科学化、本土化的口腔护理管理模式，遵循“以病人为中心”护理理念，更好地为病人提供优质、高效的护理服务。

3.3 本研究的局限性 ①纳入的RCT 方法学质量文献质量普遍不高，11 篇文献描述了正确的随机分配方法；大多数研究的分配隐藏方案不完善，仅有6 篇文献提及分配隐藏；3 篇文献采取了正确的盲法，其他文献未正确描述盲法的使用；2 篇文献对是否描述失访不清楚；②纳入的研究样本手术类别不同，时间及频率不同，可能会对结果产生影响；③纳入文献仅有中英文文献，可能存在语言偏倚。

4 小结

本研究结果表明，0.2%氯己定结合擦洗法预防VAP 效果较佳，2%氯己定结合冲洗法预防VAP 效果较佳，可为临床护理人员选择氯己定的最佳浓度提供参考，从而改善口腔卫生状况，减少VAP 的发生。但在临床使用过程中还需结合病人的病情，选择合适的浓度及口腔护理方法。