筛前神经阻断术与选择性翼管神经切断术治疗中重度变应性鼻炎的疗效比较

张瑜，戴显宁，郑慧珍，冯羽

温州市人民医院 耳鼻喉科，浙江 温州 325000

变应性鼻炎（allergic rhinitis）是由于粉尘螨、屋尘螨、花粉、猫狗皮屑等吸入性变应原导致的I型变态反应，是耳鼻喉科最常见疾病之一。这些年来随着对变应性鼻炎发作因子的深入研究，现在比较普遍认同的一个观点是，鼻腔副交感神经和感觉神经处于兴奋性和敏感性增高状态对引发变应性鼻炎起关键作用，这是手术治疗的理论基础[1]。对于中重度变应性鼻炎患者，特别是长期使用药物治疗后出现治疗无效，或者伴发鼻息肉、哮喘等疾病，对工作、生活品质影响比较严重的患者来说，手术治疗是他们一项重要选择。近年来，随着鼻内窥镜下变应性鼻炎手术的发展和普及，国内外大量研究证实，筛前神经阻断术和翼管神经切除术对中度至重度变应性鼻炎疗效明显[2-4]。但是，变应性鼻炎患者的最主要症状有很大差异，有的以打喷嚏为主，有的鼻痒难耐，还有的鼻塞不透气，也有以流鼻涕为主。我们考虑并不是所有的症状都可以通过一种手术解决的。如何才能做到精准治疗和个性化治疗？本研究根据鼻腔交感神经和感觉神经的解剖特点分别选择了鼻内镜下筛前神经阻断术以及选择性翼管神经切断术来进行治疗[5]，分析比较两者在变应性鼻炎中的疗效。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年3月至2019年9月温州市人民医院收治的125例中重度变应性鼻炎患者，其中89例采用鼻内镜下双侧筛前神经阻断术治疗（筛前神经阻断组），36例采用鼻内镜下双侧高选择性翼状管神经切除手术（翼管神经切断组）。入选标准：①依据2016版《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[6]的诊断标准确诊为中重度变应性鼻炎；②经过保守治疗和（或）脱敏治疗后主要症状控制不佳并明显困扰了生活；③年龄18～52岁；④有强烈的手术愿望。排除标准：①各类精神类患者比如抑郁症、躁狂症以及臆想症等；②季节性发作的变应性鼻炎患者和轻度变应性鼻炎患者；③年龄小于18岁。所有患者中男55例，女70例，年龄21～50（33.4±5.4）岁。

1.2 方法

1.2.1 经鼻内镜下筛前神经阻断术[7-8]：患者常规半卧位，采取1%地卡因溶液5 mL加入1 mL肾上腺素针剂浸湿脑棉片麻醉及收缩鼻腔黏膜。治疗时调整低温等离子输出功率为7档切，4档凝，等离子刀头对鼻丘先切到骨质再凝血及扩大范围到约1 cm×1 cm，对应鼻中隔前上部黏膜进行热凝2～3 s，范围约1.0 cm（上下）×1.5 cm（前后）左右，使鼻丘局部组织凝固至白色。对侧手术过程同前述。术毕，观察无活动性出血在鼻丘与鼻中隔之间填充纳吸棉止血处理。术后1周复诊清除鼻腔填塞物。

1.2.2 经鼻内窥镜高选择性翼管神经切断术[9-11]：患者仰卧位，常规行气管插管静脉复合麻醉后，0.1‰肾上腺素浸泡棉片填塞中鼻道，总鼻道进行鼻腔黏膜收缩。使用低温等离子输出功率为7档切，4档凝，根据患者鼻腔鼻塞程度及中鼻甲的大小来决定是否部分切除中鼻甲后端。在中鼻甲后端根部外侧用弯形钝头探针寻找发现蝶腭孔，然后弧形消融蝶腭孔内侧黏膜至骨面，沿骨面向前外方剥离，定位翼管，分离直达漏斗状的翼管开口，切断蝶腭动脉电凝止血，扩大翼管前口，除保留眶支外切除翼管神经的其他分支。对侧手术过程同前述。充分止血后在翼管前口填充纳吸棉预防术后出血。术后1周复诊清理鼻腔填塞物。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 采用鼻结膜炎生活质量量表（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）评估生活质量[12]：分别于治疗前、治疗后6个月、9个月采用RQLQ进行评价。量表包括7个项目，即实际问题、情感功能、活动受限、鼻症状、非鼻症状、眼部症状和睡眠质量，每个项目包含4个条目，得分0～6分。该量表总分为0～168分。

1.3.2 采用临床症状分级评分法（symptom rating score，SRS）评估症状改善情况[13]：对变应性鼻炎患者最主要的四个症状：鼻痒、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞，采用SRS评分。0分为正常，1分表示轻度，2分表示中度，3分表示重度。术后9个月内，患者每月复诊1次，第6个月和第个9月分别填写临床症状评分。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS22.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组内手术前后比较采用配对t检验，2组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 翼管神经切断组36例患者中男17例，女19例，年龄（35.2±12.3）岁，病程（7.4±3.6）年；筛前神经阻断组89 例患者中男38例，女51例，年龄（37.9±13.1）岁，病程（7.0±3.5）年。2组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者手术前后RQLQ评分比较 术前，2组患者间RQLQ评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，2组患者术后6个月和9个月RQLQ评分显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者手术前后RQLQ评分比较（±s）

表1 2组患者手术前后RQLQ评分比较（±s）

与术前比：aP ＜0.05

组别 n 时间 RQLQ翼管神经切断组 36 术前 98.45±12.34术后6个月 61.42± 7.48a术后9个月 63.28± 5.13a筛前神经阻断组 89 术前 102.31±13.28术后6个月 73.61± 9.35a术后9个月 76.31± 6.39a

2.3 2组患者手术前后各临床症状评分和并发症比较 术前2组患者各临床症状评分差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者术后6个月和9个月的鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞和临床症状总评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后6个月和9个月，翼管神经切断组患者临床症状总评分均明显优于筛前神经阻断组（P＜0.01），筛前神经阻断组患者鼻痒和打喷嚏的临床症状评分明显优于翼管神经切断组（P＜0.01），翼管神经切断组患者流清涕和鼻塞的临床症状评分明显优于筛前神经阻断组（P＜0.01），见表2。2组患者术后均未发现鼻甲萎缩、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症。

3 讨论

变应性鼻炎是鼻科高发疾病，近些年发病率还有持续增高趋势。针对难治的中重度症状患者，采用外科手段是个很好的选择。筛前神经阻断术和选择性翼管神经切断术通过阻断相应的副交感神经能够有效抑制鼻腔黏膜副交感神经活性，并通过抑制炎症细胞因子水平来控制变应性鼻炎的症状[14]。有研究发现鼻腔内感觉神经末梢的一些神经肽，如血管活性肽和P物质、降钙基因相关肽（calcitonin gene-related peptid，CGRP）等对鼻黏膜的血管舒张和腺体分泌起调节作用[15]。筛前神经阻断术和选择性翼管神经切断术还可以减少血管活性肽和P物质的分泌，能有效控制症状[16]。本研究发现筛前神经阻断术和选择性翼管神经切断术都可以有效改善变应性鼻炎的临床症状，但是由于所阻断神经的不同，其对症状的改善也有所区别。对于打喷嚏、鼻痒的控制筛前神经阻断明显优于选择性翼管神经切断术；而对于改善鼻塞症状选择性翼管神经切断术要明显强于筛前神经阻断术。

分析其原因：筛前神经是眼神经分支，包含感觉神经及副交感神经纤维，分布于鼻丘区的鼻外侧支和嗅区的鼻中隔支，主要作用是调节鼻黏膜的腺体分泌和血管舒缩，它分布的区域是鼻腔吸入空气中刺激因子首先刺激的部位，是鼻肺反射和喷嚏反射弧感受器的主要部位，很可能就是症状发作的扳机点[17]，也是鼻黏膜浆液腺高密度区，与变应性鼻炎关系密切[18]，因此阻断筛前神经对于鼻痒、打喷嚏的改善效果明显[19]。而翼管神经是混合神经，包含岩浅大神经的副交感神经节后纤维和岩深神经交感神经节后纤维[20]，它能支配泪腺分泌、调节硬腭、鼻腔和鼻窦[16]的大部分腺体分泌和血管收缩。基于此，本研究认为在治疗变应性鼻炎时，选择性阻断翼管神经可以加速鼻黏膜小血管的收缩，减轻黏膜肿胀，有效改善其微循环[21-22]。BENKHATAR等[23]在研究中发现，变应性鼻炎患者经鼻内镜下鼻后神经切断术治疗后，下鼻甲黏膜的腺体数量明显减少，局部炎性细胞浸润也减少。选择性切断活性过高的副交感神经可以减少鼻黏膜腺体分泌、收缩血管，减少乙酰胆碱炎症介质分泌[24]，从而减轻局部变态反应，减少鼻甲水肿和鼻涕分泌等症状[25]。而且术中部分切除了中鼻甲，起到中鼻道扩容作用，两者一结合明显解除了鼻塞的症状。

表2 2组患者手术前后各临床症状评分比较

综上所述，对于打喷嚏明显但鼻塞不明显的患者，可以考虑单独选择筛前神经阻断术，手术简单，快捷，不需住院，费用也低；对于流涕、鼻塞为主要症状的患者，建议采用选择性翼管神经阻断术；而重度变应性鼻炎患者，建议两种术式结合[26]，既能解决鼻塞症状，又可以改善鼻塞、流涕症状。