后外侧入路与直接前方入路行单侧全髋关节置换的早期疗效比较

汪世坤 石波 许瀚 黄俊琪 李宗原 弋卓君 臧永辉 王思盛 王蕤

人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗股骨颈骨折、严重髋关节骨关节炎、髋关节发育不良、严重股骨头坏死等髋关节疾病的有效治疗方法。其常见的手术入路有后外侧入路（postero lateral approach，PLA）和直接前方入路（direct anterior approach，DAA）。PLA 入路是目前我国最常用的手术入路，由于要切开髋关节后方关节囊及外旋肌群，其后脱位风险较其他入路要高［1］。而随着手术技术及手术器械的发展，DAA 入路逐渐得到关节外科医生的青睐，该入路是神经、肌肉间隙入路，其对髋关节周围的软组织损伤小，具有术后活动早、术中出血少、手术切口小、术后疼痛轻、脱位率低等优点［2-3］。故本研究就对两种手术入路进行比较，对其早期疗效及并发症进行分析。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①因髋部疾病行初次THA；②通过DAA入路或PLA入路行单侧THA；③随访资料完整。

排除标准：①一期行双侧THA；②既往有患髋关节手术史者；③通过其他手术入路行THA；④术前基础疾病多、生活质量差，手术只为改善疼痛。

二、一般资料

共纳入2018 年6 月至2019 年6 月于绵阳市中心医院行单侧THA 的病人216 例，其中DAA 组117 例，有股骨颈骨折21例，股骨头坏死86例，髋关节骨关节炎4例，髋关节发育不良6例；PLA组99例，有股骨颈骨折30例，股骨头坏死60例，髋关节骨关节炎5例，髋关节发育不良3例，类风湿性关节炎1例。两组病人使用的关节假体均为中国台湾联合骨科器材股份有限公司的U-Motion Ⅱ髋臼/UTF股骨柄假体及美国施乐辉公司的Chart-Stik 髋臼/Polar 股骨柄假体。两组病人性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、患髋部位的差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，详见表1。

三、手术方法

（一）DAA行THA

病人仰卧位于手术床上，耻骨联合正对手术床可下折处，常规消毒铺巾（露出髂前上棘）。取髂前上棘外侧3 cm并向远端3 cm处向腓骨小头作一约7～10 cm的纵向切口，逐层切开皮肤和皮下组织至阔筋膜，将阔筋膜张肌筋膜纵行切开，充分显露Hueter 间隙及关节囊，呈倒“T”型切开关节囊，显露其股骨头、股骨颈及髋关节关节腔。外侧以大粗隆内侧基底，内侧以小粗隆上方1 cm为截骨平面做两次截骨，去除截骨块，取出股骨头。髋臼锉磨锉髋臼至合适大小且均匀点状出血为止，安装试模测量髋臼杯大小后，大量生理盐水冲洗，放置生物型髋臼杯假体，保障髋臼杯的外展角度为40°±10°，前倾角为15°±10°，放置内衬。整体升床，再将手术床远端下降使髋关节后伸约30°，将病人下肢摆放成“4”字形，使其患肢内收、外旋、屈膝，用带有偏心距的髓腔锉对股骨进行扩髓处理，扩至合适后安装试模，并在“C”型臂X线机透视下观察双下肢长度和股骨柄假体位置，选择合适的生物型股骨柄假体和大小颈长合适的股骨头假体，冲洗髓腔，安置假体，复位关节，活动髋关节确定活动良好且稳定后，再用“C”型臂X 线机透视证实假体处于正确的位置，清洗关节腔，放置引流管自切口近端外侧引出，逐层缝合各层，消毒包扎。

表1 两组病人一般资料比较

（二）PLA行THA

麻醉成功后，病人手术侧肢体向上侧卧于手术床上，常规消毒铺巾，定位股骨大转子作为中心，作一约10～15 cm后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织至深筋膜，在大转子中后部切开髂胫束，显露臀大肌并钝性分离，切开转子滑囊后，找到臀中肌及其深面的臀小肌和梨状肌，用一把拉钩放置于臀小肌后缘深面牵开臀中肌、臀小肌，显露梨状肌，并在大转子止点处将其切断，然后向后方牵拉外旋肌群，显露髋关节囊。切开关节囊，内收内旋患侧肢体使髋关节脱位。截骨、取头、磨挫髋臼、安置髋臼杯的方法同DAA组。内旋内收髋关节，使足底朝天，显露股骨端，使用髓腔锉进行扩髓处理，扩髓、安置股骨柄及股骨头假体方法同DAA 组。冲洗关节腔，放置引流管自切口近端前方引出，逐层缝合各层，消毒包扎。两种方式行THA，术中冲洗液均为1 g 氨甲环酸配500 mL生理盐水。

四、术后处理

两组病人术后予以相同的处理方案，常规予以非甾体类抗炎止痛药镇痛，若出现剧痛难忍者临时予以地佐辛注射液肌肉注射止痛。术后24 h内拔出伤口引流管；术后24 h内予以头孢呋辛预防感染；术后予以磺达肝癸钠至出院，出院后予以利伐沙班预防血栓形成，共35 d 左右；病人麻醉清醒后开始踝泵锻炼，加用双下肢气压泵治疗预防血栓形成；术后第一天开始髋膝关节屈伸及直腿抬高锻炼，术后第二天复查骨盆X线片和双下肢动静脉彩超，若无异常则鼓励病人下地扶助行器主动锻炼。

五、观察指标

以住院时观察及门诊随访的形式，记录两组病人住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、Harris 髋关节功能评分［4］（术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月）、影像学资料（前倾角、外展角、双下肢长度差）及相关不良反应发生情况。

六、统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件（IBM公司，美国）进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较使用配对t 检验；两组间计数资料使用卡方检验或Fisher 确切概率法进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

DAA组与PLA组相比，住院时间、术中出血量、术后引流量更少，手术时间更长，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。DAA 组与PLA 组相比，术前Harris 髋关节功能评分较差，术后1、3、6个月Harris髋关节功能评分均较好，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。详见表3。

两组前倾角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其中DAA 组有1 例（0.85%）不在安全范围内，PLA 组有3 例（3.03%）不在安全范围内；两组外展角和双下肢长度的差异均有统计学意义（P均＜0.05，表2）。在外展角中，DAA组有3 例（2.56%）不在安全范围内，PLA 组有13 例（13.13%）不在安全范围内。DAA 组中有10 例病人（8.55%）术后双下肢长度差＞10 mm，PLA组中有17例病人（17.17%）双下肢长度差＞10 mm。从图1可以看出，无论是外展角还是前倾角，DAA组在安全区内的比例均较PLA组大，且分布更集中。

表2 两组病人的一般结果比较（±s）

表2 两组病人的一般结果比较（±s）

组别DAA组PLA组t（χ2）值P值例数117 99--住院时间（d）8.24±3.01 9.00±2.18-2.147 0.033手术时间（min）122.79±35.97 58.13±11.40 18.384＜0.001术中出血量（mL）217.56±164.54 271.47±101.00-2.947 0.004引流量（mL）225.09±97.74 304.85±74.36-6.802＜0.001前倾角（°）13.32±3.96 13.81±5.47-0.733 0.465外展角（°）40.70±4.88 42.84±5.59-3.001 0.003双下肢长度差（mm）5.13±3.68 6.32±4.33-2.194 0.029

表3 两组病人Harris评分比较（±s，分）

表3 两组病人Harris评分比较（±s，分）

组别DAA组PLA组t值P值例数117 99--术前38.98±13.56 46.33±10.27-4.526＜0.001术后1个月82.31±4.14 78.48±4.64 6.412＜0.001术后3个月88.03±2.80 84.06±12.67 3.057 0.003术后6个月93.97±3.11 92.61±2.04 3.843＜0.001

PLA组出现1例假体周围骨折，5例脱位，9例肌间静脉血栓形成；DAA 组出现4 例假体周围骨折，21 例肌间静脉血栓形成，34例大腿外侧麻木，21例股前区疼痛，两组并发症的差异有统计学意义（χ2=37.871，P＜0.001）。两组病人均无异位骨化、切口感染、假体松动等并发症。典型病例如图2、3。

讨 论

图1 DAA组和PLA组外展角和前倾角分布情况

图2 DAA组典型病例，63岁，男，股骨头坏死 a：术前X线检查提示左侧股骨头坏死；b：左侧THA术后X线检查

图3 PLA 组典型病例，65 岁，女，股骨颈骨折 a：术前X 线检查提示左侧股骨颈骨折；b：左侧THA术后X线检查

THA是治疗终末期髋部疾病、改善髋关节功能的重要手术方法。据报道美国行THA的病人占总人口的0.83%，而随着时间的流逝，这个比例还会逐渐升高［5］。在人口老龄化的中国，人们对THA的需求量也会越来越高。PLA入路对髋关节暴露充分，操作简单，但破坏了髋关节后方的结构。DAA入路因其对周围组织损伤小、术后恢复快等优点［6-7］，已逐渐成为了国内外关节外科医生的最新选择。本研究中DAA组的术中出血量、术后引流量及住院时间小于PLA 组，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。笔者认为，出现上述的结果主要和DAA 入路的解剖优势有关。减少对病人组织的损伤，减轻病人的痛苦，加快病人的恢复，这是DAA 入路相较于PLA入路一个优势。

THA 是一个很成熟的手术，无论是通过DAA 入路还是PLA 入路，往往能取得良好的手术效果。在本研究中，DAA组术后Harris 评分较PLA 组高，差异有统计学意义（P＜0.05），但随着时间的推移，两组间的差距在缩小。而Wang等［8］关于THA的Meta分析结果认为DAA入路和PLA入路术后Harris 评分无显著差异。笔者认为本研究中这种差异的存在还是和DAA入路术后病人疼痛感轻，舒适感好，故行康复功能锻炼早，且髋关节活动不受限制有关。

通常认为双下肢长度差要达到10 mm 以上才会使病人在术后出现跛行，在本研究中，DAA 组共有10 例（8.55%）病人双下肢长度差大于10 mm，而PLA 组中有17例（17.17%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。龚大伟等［9］同样也认为DAA 入路能更好的控制双下肢长度的差异。笔者认为这种差异的存在和两种手术入路的体位不同有关，DAA组是仰卧位，PLA组是侧卧位，仰卧位能直接触摸到双侧髂前上棘，能更直观的了解双下肢的长度，且仰卧位平稳，受骨盆倾斜的影响较小。同时仰卧位使术者对髋臼假体的安置有更直观的视角，骨盆位置更稳定，能更好的保证髋臼假体位于安全区内［10］。本研究也发现DAA组外展角和前倾角位于安全区内的比例较PLA组高，且分布更集中。

假体周围骨折是THA 常见的并发症，其发生率约为0.1%～4.8%［11-12］。本研究共出现5例（2.31%）假体周围骨折，其中DAA 组4 例（3.41%），PLA 组1 例（1.01%）。PLA 组1 例为大转子切割，DAA组4例均为股骨假体周围骨折，只有1例是术后因外伤所致，其余均为手术过程中行股骨扩髓时劈裂所致。本研究中的假体周围骨折多发生在DAA 组，且都发生在DAA 入路的早期，这可能与DAA 入路股骨侧暴露困难和术者经验不足有关［13］。随着术者手术量的增加，经验的累积，以及DAA专用偏心工具的发展与使用，假体周围骨折的发生率也在逐渐降低。本研究中5 例后脱位全发生在PLA组，这与大家所认为的PLA 入路发生后脱位的概率高相一致［14］。这与PLA入路要切开后方关节囊和外旋肌群，破坏了后方软组织平衡以及本研究中PLA 组部分病例髋臼前倾角过小有关。大腿外侧麻木其本质是股外侧皮神经损伤，这是DAA 入路最常见的并发症［15］。本研究中DAA 组共有34 例（29.06%）出现大腿外侧麻木不适感，这与DAA 入路的手术切口位置有关，股外侧皮神经在距髂前上棘2～10 cm穿出缝匠肌外缘处支配股前外侧皮肤，即使我们在髂前上棘外侧3cm 并向远端3cm 向腓骨小头做切口也不能完全避免股外侧皮神经的损伤。在随访过程中发现，这种损伤只会引起病人麻木不适感，不影响病人术后髋关节功能，并随着时间的发展，这种麻木感的范围在逐渐减小。研究发现DAA 组有21例（17.95%）病人出现术后股前区疼痛，查阅相关资料后，尚未发现有研究对此症状产生的原因有明确的报告。笔者认为这可能和DAA术中髋关节处于持续的过伸状态以及术中髋臼拉钩压迫并损伤股前区肌肉有关。THA 术后发生静脉血栓栓塞风险很高［16］，在本研究中未发生深静脉血栓，但DAA 组有21 例（17.95%）发生肌间静脉血栓，PLA 组有9 例（9.09%）发生肌间静脉血栓。这与我们对所有病人术后均予以35d 左右的抗凝治疗有很大的关系。邱贵兴等［17］的一项多中心研究显示关节置换术术后不予以抗凝药物处理，深静脉血栓的发生率为30.8%，这也从侧面显示我们预防性使用抗凝药物的效果。本研究中，DAA 入路并发症的发生率较PLA入路稍高，这可能与DAA入路刚起步，且学习曲线长有关［18］。

此次研究的局限性：①本研究属于回顾性研究，证据等级相对较低，且随访时间短，不能反映PLA入路和DAA入路远期疗效的情况。②本研究只针对行单侧全髋关节置换的病例，没有对双侧全髋关节置换的病例进行分析研究，研究内容不够全面。

总而言之，与PLA入路相比，DAA入路在术后早期恢复、早期康复锻炼、髋关节功能改善更佳等方面具有更大的优势。但DAA 入路的实施也受限于其需要特殊的偏心工具、学习曲线长等劣势。故在硬件条件满足及熟练掌握DAA入路的情况下，DAA入路更符合快速康复的理念，是一种可靠、有效的手术方式，值得推广，且其前景广阔。