显微镜辅助下微创经椎间孔椎间融合术治疗单节段腰椎退变性疾病的临床疗效

2021-04-13丁子毅王栋李苇航张世磊袁斌闫铭

骨科 2021年2期

丁子毅王栋李苇航张世磊袁斌闫铭

腰椎退变性疾病是导致病人腰腿痛的常见原因，也是脊柱手术最常见的病因之一［1］。对于经正规保守治疗3 个月无效的病人即考虑手术治疗［2］。微创经椎间孔椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）治疗单节段腰椎退变性疾病，通过管状扩张器经Wiltse 入路［3］直达病变节段的关节突关节，与传统开放TLIF手术治疗相比，可有效减少多裂肌的剥离与牵拉损伤，避免术后肌肉萎缩，减少术后慢性腰背部疼痛的发生［4］。

Loupe 具有携带方便、照明良好、有一定的放大倍数等优势，早已被我院脊柱医生作为常规脊柱手术的辅助工具；而显微镜因其具有使手术视野更清晰、手术操作更精细的特点逐渐在脊柱外科得到更为广泛的应用［5-6］。与Loupe 相比，显微镜具有更高的放大倍数，更佳的清晰度以及更好的人体工学特点［7］，从服务医生及病人两个角度出发，显微镜是否可以作为MIS-TLIF 常规的辅助工具值得我们进一步研究。

因此，本研究通过回顾性分析比较显微镜辅助下MIS-TLIF 与Loupe 辅助下MIS-TLIF 治疗单节段腰椎退变性疾病的临床疗效以及术者的应用体验，探讨显微镜辅助下MIS-TLIF 治疗单节段腰椎退变性疾病的临床疗效及安全性。

资料与方法

一、纳入标准和排除标准

纳入标准：①临床确诊为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎节段性不稳、Meyerding Ⅰ度或Ⅱ度退行性腰椎滑脱症；②症状为腰痛和（或）单侧下肢疼痛、麻木、肌力减退等，经3～6 个月正规保守治疗无缓解甚至加重者；③病人术后随访资料完整、无丢失；④责任节段为单节段；⑤病人骨密度检查及相关影像学检查资料完整，并有2年完整随访资料。

排除标准：①全身肿瘤骨转移、腰椎肿瘤、椎管内占位等脊柱肿瘤病人；②合并椎体、椎间隙、椎管内以及椎旁感染者；③合并脊柱侧弯，Cobb角＞10°的病人；④出血、凝血功能障碍、肝肾功能异常者；⑤严重骨质疏松，T值≤-3.5 SD，或合并骨质疏松性骨折；⑥先天性脊柱发育畸形。

二、一般资料

2017 年1 月至2018 年1 月入住我院的符合纳入、排除标准的73例单节段腰椎退变性疾病病人纳入研究。33 例行显微镜辅助下MIS-TLIF 的病例纳入显微镜组，其中男18 例，女15 例，年龄为（45.9±7.8）岁（33～63岁）；病变类型：腰椎滑脱症6例、腰椎管狭窄症7 例、腰椎间盘突出症20 例。40 例行Loupe辅助下MIS-TLIF的病例纳入Loupe组，其中男22 例，女18 例，年龄为（47.4±9.0）岁（26～61 岁）；病变类型：腰椎滑脱症4例，腰椎管狭窄症11例，腰椎间盘突出症25 例。两组病人的年龄、性别、退变类型及病变节段比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05，表1）。

三、手术方法

（一）显微镜辅助下MIS-TLIF

病人全身麻醉，俯卧位，胸、腹部及双踝前垫长海绵枕。“C”型臂X 线机透视定位手术节段双侧椎弓根体表位置并标记手术切口。沿减压侧棘突旁开2 cm 处作一长为3.5～4.0 cm 的切口，于多裂肌及最长肌间隙进入；用导针触及责任节段的关节突关节，逐级扩张，放置Quadrant通道，根据病人体表至椎板表面深度选择5、6、7 cm不等可扩张通道设备，并用固定架固定于手术床。再次透视确定减压节段无误。通道下显露减压椎间隙、上下关节突关节及上下部分椎板。放置显微镜至合适位置，术中根据具体需求调整放大倍数至4～8倍。镜下超声骨刀切除手术节段单侧下关节突关节及上关节突尖部，椎板咬钳咬除上关节突内侧缘，咬除上下部分椎板，充分显露椎间孔；棉片保护硬膜及减压侧神经根，对受压神经根及硬膜行充分减压；常规处理椎间隙，并将咬除的自体骨粒密集填入椎间隙及椎间融合器内，打入融合器至合适位置；拧入2 枚万向椎弓根螺钉后透视定位确保内固定及融合器位置良好。术中操作图详见图1。

表1 两组病人的一般临床资料比较

同法于对侧棘突旁开2 cm纵行切开，切口长度为3.5～4.0 cm，用导针触及对侧责任节段的关节突关节，逐级扩张，同法安放Quadrant通道，适度撑开，显露对侧进钉点。置入2 枚万向椎弓根螺钉，安装内固定棒及螺帽稳固固定后，“C”型臂X 线机透视定位，确定内固定及融合器位置满意、腰椎生理曲度合适。切口留置负压引流管1根，逐层缝合。

（二）Loupe辅助下MIS-TLIF

手术方式基本同上，区别为术者在手术工作通道建立完成后使用Loupe 辅助进行手术操作，不使用显微镜。

椎弓根螺钉、椎间融合器均为上海三友公司产品，微创通道选用美敦力公司MASR Quadrant 可扩张通道微创手术系统，显微镜采用德国蔡司PENTERO 800手术显微镜，可调节放大倍数为0～15倍。

四、术后康复

两组术后处理方法一致。常规使用抗生素至术后24～48 h，术后24 h 引流量＜50 mL 时拔出引流管，复查腰椎正侧位X线片，拔管当天开始佩戴腰围逐渐下地活动，下地活动无不适、血常规降至正常、无发热者遂予办理出院。3个月内均在腰围保护下下地活动，1个月后开始逐渐增加腰背肌功能锻炼。

五、随访及评价指标

（一）临床疗效评价

图1 显微镜辅助下MIS-TLIF术中图片 a：脊柱显微镜外面观；b：主刀医生与助手配合行显微镜辅助下MIS-TLIF手术；c：器械护士通过显示屏实时转播，更好地配合手术；d：学生在台下观摩学习手术

术后定期门诊随访，配合微信、电话记录观察指标。门诊于术后3 个月、6 个月、1 年、2 年常规复查腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，于术后1年、2年复查腰椎三维CT。收集两组手术时间、手术切口长度、术中出血量、射线暴露次数、术后引流量、术后下地时间、术后住院时间、并发症以及有无神经根激惹；收集术前、术后7 d、术后3个月、术后1年及术后2 年病人腰腿部疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分及Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）；收集病人住院总费用、材料费；记录术者手术前后颈部、腰部VAS评分。

（二）影像学评价

基于术后1 d、3个月、6个月、1年、2年随访X线片评估有无断钉、断棒、螺钉松动、融合器移位等内固定并发症。术后1 年、2 年根据Bridwell 融合评价等级系统［8］判断椎间植骨融合率，以Bridwell 1级、2级判定为融合，3级、4级判定为不融合。

六、统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件（IBM公司，美国）对数据进行统计分析。所有数据使用Shapiro-Wilk 检验正态性，服从或近似服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，若方差齐采用独立样本t检验进行组间比较，方差不齐采用t′检验进行组间比较，多个时间点间VAS 评分和ODI 的比较采用单因素方差分析。计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、临床疗效比较

两组病人均顺利完成手术，均有2 年完整随访资料，随访时间为（27.5±2.6）个月（24～36个月）。显微镜组的术后引流量、术后下地时间及术后住院时间均显著低于Loupe 组，差异均有统计学意义（P 均＜0.05），但两组的手术时间、切口长度、射线暴露次数、术中出血量及住院费用（包括耗材相关费用及住院总费用）比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），详见表2。

显微镜组与Lopue组病人术后各随访时间的腰痛、腿痛VAS 评分及ODI 均显著低于术前，差异均有统计学意义（P均＜0.05），但两组间各时间点的腰痛、腿痛VAS 评分及ODI 比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。详见表3～5。

两组均未出现硬膜破裂、神经根损伤、融合器移位、下沉等并发症。其中显微镜组有1例置钉失败病人，术后出现下肢肌力减退，予重新置钉处理，术后病人神经功能恢复良好。术后两组各有1例病人出现神经根刺激症状，予非甾体类抗炎药抗炎、消肿、营养神经对症处理后均在5 d内得到缓解。术后2组各有1例病人伤口出现浅表性感染、局部缝线崩开，通过使用抗生素、定期伤口换药后均愈合。术后1 年，显微镜组融合率为96.97%（32/33），Loupe组融合率为95.00%（38/40），术后2 年两组融合率均为100%。两年随访过程中均未发现内固定断裂、脱出、移位等并发症。详见表6。

典型病例见图2。

二、主观感受比较

主刀医生无颈椎病及腰椎间盘突出病史，术前均无颈痛及腰痛情况，术前术者颈痛及腰痛VAS评分均为0 分。Loupe 组主刀医生术后颈痛VAS 评分为（2.6±0.8）分，显微镜组得分明显低于Loupe组，为（0.5±0.7）分；但显微镜组主刀医生术后腰痛VAS评分为（2.0±0.9）分，高于Loupe组的（1.3±0.7）分；两组间颈痛、腰痛VAS 评分比较，差异均有统计学意义（t=-11.779，P＜0.001；t=3.885，P＜0.001）。

表2 两组病人围手术期观察指标（±s）

住院相关指标手术时间（min）切口长度（cm）射线暴露次数（次）术中出血量（mL）术后引流量（mL）术后下地时间（d）组别例数显微镜组Loupe组t（t′）值P值33 40--203.3±38.6 219.9±41.1-1.760 0.083 7.9±0.5 7.9±1.0-0.139 0.890 13.2±3.5 12.9±2.9 0.335 0.738 153.0±90.1 151.8±97.9 0.058 0.954 47.9±23.4 69.6±52.0-2.366 0.021 2.0±0 2.2±0.4-2.876 0.006术后住院时间（d）3.5±0.6 3.9±0.6-2.294 0.025耗材相关费用（元）46 738.4±1 988.8 48 890.5±7 678.3-1.705 0.095住院总费用（元）67 057.1±3 369.9 66 043.1±8 440.5 0.696 0.490

表3 两组病人手术前后腰痛VAS评分比较（±s，分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别显微镜组Loupe组t（t′）值P值例数33 40 F值203.208 167.326 P值＜0.001＜0.001--术前5.03±1.23 5.60±1.82-1.583 0.118术后7 d 2.21±0.80*2.15±0.95*0.301 0.764术后3个月0.9±0.8*1.2±0.9*-1.806 0.075术后12个月0.33±0.48*0.55±0.55*-1.795 0.077术后24个月0.27±0.45*0.28±0.45*-0.210 0.983——

表4 两组病人手术前后腿痛VAS评分比较（±s，分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别显微镜组Loupe组t（t′）值P值例数33 40 F值320.031 147.912 P值＜0.001＜0.001--术前6.61±0.99 6.08±1.76 1.619 0.110术后7 d 1.61±0.89*1.55±1.11*0.234 0.816术后3个月1.21±0.81*1.13±1.04*0.391 0.697术后12个月0.67±0.74*0.68±0.66*-0.051 0.959术后24个月0.39±0.6*0.58±1.2*-0.801 0.400——

表5 两组病人手术前后ODI比较（±s，分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别显微镜组Loupe组t（t′）值P值例数33 40 F值493.314 568.240 P值＜0.001＜0.001--术前49.52±8.08 49.90±8.69-0.196 0.845术后3个月25.36±2.28*25.55±2.43*-0.336 0.738术后12个月10.67±3.05*10.85±2.78*-0.269 0.789术后24个月9.09±3.76*9.33±3.22*-0.286 0.775——

表6 两组病人术后融合率及术后并发症比较［例（%）］

讨论

1982 年，Harms 等［9］提出经椎间孔入路腰椎椎间融合技术（TLIF），因为该技术在术中不需要牵拉神经根，而使得这项技术得到迅速推广。然而开放腰椎后路TLIF 手术对肌肉的损伤仍然影响着该融合技术的远期疗效［10］。与腰椎融合技术同步发展的还有微创脊柱外科技术。2003年，Foley等［11］使用经皮及通道技术完成MIS-TLIF技术，该技术通过椎旁入路解决了脊柱后路的微创入路问题，减少了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离，获得了很好的临床疗效［12］。在显微镜辅助MIS-TLIF 与传统TLIF手术对比研究中发现，显微镜辅助MIS-TLIF具有术中减压、止血更彻底，术后功能恢复更快，术后腰部疼痛更轻、术后并发症更少等优点［13-14］。MISTLIF 在提供和传统TLIF 手术一样充分的减压和坚强固定的前提下，还具有创伤小、失血少、并发症少、下地活动更早等优势，减少了术后下肢静脉血栓、术后感染和血肿等继发性损伤的发生率，对于加速康复至关重要。

然而因管状牵开器的使用，导致MIS-TLLF工作空间有限，视野小，照明不足，使得手术操作难度增大，助手配合更加困难［15］。而Loupe 因其具有携带方便、可以提供一定的照明和放大作用而受到脊柱外科医生的青睐，已成为我院脊柱外科医生行脊柱手术常规的手术辅助工具，解决了因通道导致的视野有限、照明不足等问题，但助手配合困难的问题无法得到解决。除此之外，Loupe 一定程度上增加了主刀医生头部负重，加之长时间低头手术，对主刀医生颈椎带来不利影响。另外，Omar 等［16］发现，显微镜与Loupe相比，并不会增加腰椎手术的感染概率。

本研究中，显微镜组的术后引流量、术后下地时间、术后住院时间均明显少于Loupe 组（P 均＜0.05），说明显微镜辅助下MIS-TLIF在术中止血更为彻底。这是因为显微镜放大倍数及光源亮度较Loupe 优势明显，对于某些细小的血管可以达到更精确的止血。

图2 病人，女，45岁，因腰痛并右下肢放射痛半年，加重3个月入院，行显微镜辅助下L4/5 MIS-TLIF手术 a：术前矢状位MRI示L4/5水平椎间隙变窄，椎间盘突出；b：术前轴位MRI示L4/5椎间盘中央偏右突出，压迫神经根及部分硬膜囊骨粒的融合器，结构清晰，更安全；c：镜下双极准确到达椎管内静脉丛出血位置，止血更精确、彻底；d：显微镜下置入填满自体骨粒的融合器，结构清晰，更安全（*为神经根，▲为融合器）；e：术后切口长度约为3.7 cm、3.5 cm；f、g：术后腰椎正侧位X线片示内固定位置良好

显微镜与Loupe各自的优缺点总结分析如下。

1.显微镜具有更充足的光源、更好的照明。显微镜可以根据术中实际情况调节光源强度，相较Loupe 而言，显微镜可以减少术者长时间在镜下操作的眼部疲劳感。同时主刀医生与助手享受共轴视野，更利于主刀医生与助手之间的配合。

2. 显微镜具有可调节的、甚至更高的放大倍数。显微镜较Loupe而言可以更佳清晰地分辨组织结构，止血更加彻底。而Loupe 是一个固定倍数的放大镜，不能根据手术中实际情况来改变放大倍数，对于细小的、位置较深或距离神经根及硬膜囊较近的血管止血相对困难。因此显微镜组有效减少了病人术后切口引流量。

3.显微镜具有可变的焦距。显微镜因其焦距可变，使得术者不需更换体位即可进行舒适的镜下操作，而Loupe为定焦放大镜头，对于较深或较浅的操作部位，则需要通过调节手术床或颈部姿势来获得一个良好的手术姿态，这会使得Loupe 组术者在术后更容易出现颈部不适。因此，显微镜的使用，使得主刀及助手不必长时间低头手术，改善了主刀和助手的人体工学，降低了术后主刀医生及助手颈痛的发生。然而，从随访中可以发现，主刀医生及助手腰痛发生情况有一定程度增加，考虑系长时间保持一个固定的站姿引起。

4.显微镜具有显示器，可实时显示主刀视野，护士及学生均可实时了解主刀手术操作情况，更便于护士手术配合，增加手术效率同时也有助于学生带教，降低学生学习曲线。

然而，对于显微镜来说，因其较为昂贵的价格，以及需要与之相匹配的手术器械，是阻碍其在基层医院广泛应用的主要因素。

综上所述，显微镜辅助下MIS-TLIF治疗腰椎退变性疾病在其不会额外增加病人住院期间治疗费用的基础上，具有更彻底的术中止血，更少的术后引流量、更早下地及更快出院的优势，符合加速康复外科（ERAS）理念［17］，值得推广。