通便药的危害，不只是酚酞

金锐

2021年1月8日，国家药监局发布公告，决定自即日起停止酚酞片和酚酞含片在我国的生产、销售和使用，注销药品注册证书（药品批准文号）。主要原因是，酚酞片和酚酞含片存在严重不良反应，使用的风险大于获益。这个禁令如此严厉，以至于已经上市的酚酞片和酚酞含片，都要全部召回销毁。那么，究竟是怎样严重的不良反应以致酚酞需要撤市？

撤市原因或是潜在致癌风险

酚酞，一种通便药，化学结构为苯并呋喃酮类。这种成分会在人体小肠环境下转化成一种盐类，能够刺激肠壁神经丛，增加肠道的蠕动，促进排便。同时，这种成分又能抑制肠道内水分的吸收，促进粪便软化。综合这样两方面的机制，产生缓泻作用。

根据酚酞片说明书的描述，其不良反应主要有2类。一类是过敏反应，偶能引起皮炎、药疹、瘙痒、灼痛及肠炎、出血倾向等。一类为电解质紊乱，可诱发心律失常、神志不清、肌痉挛以及倦怠无力等症状。

具体来看，过敏反应临床上罕见，所以说明书描述为“偶见”。什么是“偶见”呢？发生率大约在0.1%～1%为偶见。也就是说，100个服药的人，不超过1个人出现药疹瘙痒等过敏反应。显然，这个不良反应，不应该是酚酞撤市的原因。

而电解质紊乱属于比较严重的不良反应，会引起多脏器和组织的功能紊乱。但这也不是一次、两次用药就能达到的，而是需要过量用药或长期滥用才会出现。另外，能够引起电解质紊乱的药物很多，治疗便秘的乳果糖，治疗高血压的氢氯噻嗪，都有引起电解质紊乱的副作用。所以，这个不良反应，应该也不是酚酞撤市的主要原因。

那么，还有其他不良反应吗？

有的。其实酚酞还有一个问题，那就是潜在的致癌风险。为什么说是“潜在风险”呢？因为从动物实验上看，酚酞的致癌作用是明确的，可引起大鼠肾脏、肾上腺髓质、造血系统和卵巢等部位的肿瘤。但是，从临床流行病学资料看，这种关联性的证据仍然是不充分的，甚至在一些研究中显示出不相关。

例如，在ScienceDirect网站上的酚酞词条显示：有两项病例对照研究发现，使用酚酞通便与卵巢癌之间没有明显的相关性。另一项病例对照研究虽然发现使用酚酞的患者患结肠癌的风险增加，但结果没有统计学意义。

当然，对于现代医学来说，在搞不清楚动物与人易感性差异的时候，动物实验的数据足以让我们警惕潜在的风险了。所以，酚酞撤市的主要原因，应该是其致癌性风险。

用药时长难辞其咎

考虑到现在全球都是谈癌色变，酚酞因“潜在致癌风险”撤市似乎是很顺理成章的。

但笔者认为事情并没有这么简单，其中应当还有一个非常重要的因素，那就是用药时长。大家都知道，事物的变化往往先有量变，后有质变。抛开量变谈质变，是耍流氓。既然要谈量变，就一定绕不开“用药时长”这一因素。

从通便药的分类角度看，酚酞属于刺激性泻药，是通过刺激肠壁从而实现缓泻作用的。但是这种刺激性泻药，并不建议长期使用。指南中明确说明，建议短期、间断性使用刺激性泻药。

但是，从临床实际情况来看，很多便秘患者，都需要依靠通便药来排便，尤其是对于习惯性便秘和顽固性便秘患者。所谓习惯性便秘，患者往往需要长期连续地、或者长期间断性地服用这个药，便秘成了习惯，服药也成了习惯；而顽固性便秘，就是食物、运动等其他改善方式都没有效果了，必须使用药物才能排便。

而酚酞片的适应症就是“习惯性顽固性便秘”。所以，很多患者都在长期使用酚酞片。这种长期用药，无论连续使用或者间断性使用，都会累积药害风险，这就是一个量变的过程，这个过程最后导向的就是质变，就是一个严重药害事件（泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件）。

而且，人体具有自组织和自适应能力，越是依靠药物排便的患者，肠道功能的破坏越严重，也就越得依靠药物，这就形成了一个恶性循环，造成药物依赖，其本质其实类似于成瘾性。而这种药物依赖和成瘾性，绝对是产生药害事件的重要前兆。

所以，從这个角度看，不只是酚酞，其他任何有可能导致药物依赖的通便药，都存在药害风险，都是危险的。

通便药不只是为了通便

那么，通便药到底该怎么选，怎么用呢？

实际上，要想选好通便药，首先要搞清楚便秘的治疗目的。

有人可能会说，“便秘的治疗目的，不就是排便吗？”

事实上，便秘的治疗目的不只是简单的排便，而是在促进排便的同时恢复自主排便的肠道功能，显著减少便秘的发生。从这一点来看，目前大多数的通便药都只实现了简单的排便，并没有考虑恢复肠道自主排便的能力。而因为没有恢复肠道自主排便的能力，患者就需要反复服药、连续长期服药以保证每天一次的排便，这就增加了药害风险。所以，我们建议大家在治疗便秘的时候，应以恢复肠道自主排便能力为第一目标和主要目标，单纯的排便为次要目标。

而在恢复肠道自主排便能力方面，中医药治疗具有显著优势。从中医角度看，便秘分为很多不同类型，有实证和虚证。一般来看，肠道自主排便能力下降造成的便秘，往往是虚证便秘，需要补虚通便。中医学上有一个专门的术语叫做“养通”。例如，肉苁蓉、当归、白术、地黄这些中药，具有养通的效果，同时不含有蒽醌类成分，长期使用造成结肠黑变病的风险很低，安全性较好。当患者出现排便无力或几天无便意的情况，或是需要依赖药物来排便但不伴有口干口臭、腹痛腹胀的症状时，宜选用这些补虚通便药。

综上所述，便秘的治疗不是一个简单的问题，现在太多的药物只聚焦在如何排便，而不关注修复机体自主排便的能力，如此发展必然会造成更多的用药安全问题。要想改变这种战略错误，目前最简单有效的方法，就是辨证选用中药，扶正通便，尽可能恢复正常的肠道功能，减少便秘发生，这才是正道。