关节镜下双锁定环技术缝合治疗肩袖撕裂的疗效分析

周星，袁湘尧，王珍萍，厉匡林

[台州市中医院（上海中医药大学台州医院） 骨科，浙江 台州318000]

肩袖撕裂常导致人们有肩关节疼痛和无力等症状，严重影响人们的生活质量和运动水平。随着人们健康认知水平的提升和科学技术的进步，肩袖撕裂由传统的切开技术逐渐转变为全关节镜下微创修复。而全关节镜下修复技术方法较多，并各具优缺点，临床上存在较多争议。本文采用双锁定环技术缝合治疗肩袖撕裂，取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院骨科2019年7月－2020年4月收治的11 例肩袖撕裂患者的临床资料，均采用关节镜下双锁定环技术缝合肩袖。其中，男4 例，女7 例，年龄43～61 岁，平均51 岁；运动损伤造成肩袖急性撕裂4 例，退变性撕裂7 例，均为中小型撕裂；根据Burkhart分型[1]，分为新月型撕裂5例、U型撕裂4例、L型撕裂2例。

1.1.1 纳入标准①经诊断为肩袖撕裂；②撕裂范围不超过5.0 cm；③具有关节镜下肩袖缝合指征；④自愿签署相关知情同意书。手术指征：结合患者症状、体征及影像学检查结果，符合对应肩袖撕裂的表现，经系统保守治疗无效，严重影响生活质量。

1.1.2 排除标准①巨大不可修复的肩袖撕裂；②肩袖肌肉严重萎缩或脂肪化；③重度骨质疏松者。

1.2 手术方法

全麻下，患者取健侧卧位，对锁骨、喙突、肩峰及肩胛冈等骨性标志做标记，术区消毒铺巾。建立肩关节镜标准后侧入路，常规探查肩关节内结构，尤其要注意肩袖下表面的探查，再建立前方入路，处理肩关节内病变；术前查体肩外旋受限明显者，术中充分松解肩袖间隙；探查长头腱有明显炎症及磨损或滑脱者，给予肌腱切断。关节镜头插入肩峰下间隙，清理肩峰下遮挡视线的滑囊，评估肩峰形态，Ⅱ型肩峰给予肩峰下减压，Ⅲ型肩峰给予肩峰成形。再次对肩袖撕裂处进行评估，视撕裂形态不同，以双锁定环技术进行缝合：如L型撕裂可先行边边缝合，将撕裂形态变为U型或新月型撕裂后，术者再在撕裂肌腱上选取合适位点A、B 和C，三点构成一个等腰三角形，AC边长与BC边长相等。见图1。

图1 双锁定环技术缝合示意图Fig.1 Suture diagram of double locking loop technology

建立肩关节镜外侧和前外侧入路，从外侧入路进镜观察。前外侧入路下用刨刀对肩袖撕裂处的骨面进行适度清理，单纯关节面或滑囊侧撕裂者，均予以射频处理成全层撕裂，在肱骨头侧保留1.0～2.0 mm 的残端，用微骨折工具对撕裂处骨面进行髓质激发。将撕裂的肩袖组织适当进行松解，用组织抓钳牵拉复位，保证其可低张力覆盖足印区。视撕裂位置不同，分别自后侧或前方入路置入带PDS线的缝合勾，从位点A 或B 穿出，用PDS 线引入一根2 号爱惜邦缝线（图2A）；采取同样的方式使用带PDS 线的缝合勾缝合余下另一位点（图2B），该PDS 线需将上述2 号爱惜邦缝线关节侧一端从肩袖下表面拉出至上表面，至此肩袖下表面可形成一环。再用带PDS线的缝合勾从位点C穿出，该PDS线将上述形成的环拉出至肩袖上表面（图2C和2D），将2号爱惜邦线的两端套入此环内并拉紧，形成双锁定环结构（图2E和2F）。选取大结节顶点的外侧皮质处，将线拉入外排锚钉，行外排固定后，常规缝合皮肤切口，术毕。

图2 关节镜下手术过程Fig.2 Arthroscopic procedure

1.3 术后处理及随访

术后常规行预防感染和镇痛处理，肩关节外展抱枕固定6 周，6 周内可耸肩、挺胸，并以肩关节被动活动为主；6周后逐步开始肩关节主动功能锻炼。术后定期随访，了解肩关节疼痛、各向活动度和肩袖愈合情况。按Constant-Murley肩关节功能评分及美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分标准进行评估，以了解患者肩功能恢复状况。

1.4 统计学方法

选用SPSS 23.0 统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后切口均Ⅰ期甲级愈合，无切口感染和深静脉血栓等并发症发生。11例患者均随访3～12个月，平均6.2个月。术后3个月，1例患者诉夜间偶有疼痛，经对症处理后缓解，11例患者术后ASES评分为（78.59±4.69）分，Constant-Murley 肩关节功能评分为（79.54±3.62）分，与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

附表 治疗前后ASES和Constant-Murley肩关节功能评分比较 （分，±s）Attached table Comparison of ASES and Constant-Murley shoulder scores before and after surgery（score，±s）

附表 治疗前后ASES和Constant-Murley肩关节功能评分比较 （分，±s）Attached table Comparison of ASES and Constant-Murley shoulder scores before and after surgery（score，±s）

组别术前ASES评分61.52±2.88 Constant-Murley评分59.51±3.56术后3个月t值P值78.59±4.69-10.25 0.000 79.54±3.62-14.21 0.000

3 讨论

临床上，肩袖撕裂在肩关节疾患中较为常见，无论是急性创伤性肩袖撕裂亦或是退变性肩袖损伤，都表现为疼痛和无力等，经保守治疗无效的患者可考虑关节镜微创手术治疗。关节镜下肩袖修复的方法众多，主要分为单排修复、双排修复和缝线桥修复技术[2-3]，双排修复较单排有更好的足印区压配覆盖，但其费用更高，而单排修复简便，对肌腱血运影响较小[4-5]，单排修复和双排修复各有优缺点，均可取得较好的疗效[6]。

目前，在肩袖撕裂的缝合技术中，单排修复应用较广，技术简单且经济，对于初步开展肩关节手术的医师而言，是一项学习曲线相对较短的技术，易于掌握及开展，但较双排或缝线桥技术有较高的再撕裂率[7-8]。由于双排缝线桥技术在降低术后再撕裂方面具有优势，并且在肩袖足印区覆盖面积、压力、肩袖初始固定强度和极限负荷强度方面均明显优于单排和双排固定[9]，已被越来越多的关节外科医师所接受和应用。裴杰等[10]在一项双排技术与缝线桥技术的对比研究中发现，两者均能获得良好的疗效，且在术后关节活动度、美国加州大学肩关节评分、ASES 评分、Constant-Murley 肩关节功能评分和视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）中均无明显差异。

一项良好且适宜患者的缝合技术，对于降低术后肩袖再撕裂率至关重要。本文所介绍的双锁定环技术缝合治疗肩袖撕裂，来源于ZHENG等[11]报道的方法，其已逐渐被采用并取得满意的效果。双锁定环技术在肩袖表面所形成的类似埃菲尔铁塔的缝线形状，与双排缝线桥有异曲同工之妙，使肩袖与足印区接触面积增大，肩袖压力分布均匀，利于肩袖的愈合。双锁定环技术与传统双排缝线桥相比，内排无需打结，降低了内撞击的风险。术中只用一枚外排锚钉就可以穿入4 根单线，还能固定两个双锁定环结构，节约了成本，对减轻医保负担及降低患者经济压力都具有重大意义。

根据肩袖撕裂的位置及形态差异，常规运用包括标准后侧入路、前方入路、标准外侧入路、前外侧入路或后外侧入路在内的4 到5 个入路，即可完成双锁定环技术的操作，与其他单排或双排技术相比，并未因增加多个入路而增加手术难度。术中只需缝合勾、PDS线及爱惜邦线即可完成双锁定环缝合，而这些器械是最常见且易得的，无需额外的特殊器械辅助，易于推广应用。针对缝合技术而言，传统双排技术每置入1枚带双线的内排锚钉，就需要缝合勾穿过撕裂肌腱4次，将双线锚钉共4股分别进行PDS线过线缝合，而双锁定环技术仅需穿过肌腱3次即可完成一个双锁定环结构，拥有类似单排修复技术简便的特点，且无需打结，在降低手术操作难度及内撞击风险的同时，还可缩短手术时间[12]。

为保证缝合的有效性及稳妥性，术中提前将缝合位点规划好尤其重要，要使3点为一等腰三角形，位点A 及B 距边缘约1.0 cm，位点C 距边缘约0.5 cm，这样可以达到一个较好的平衡及肩袖的覆盖压配[11]。术中肩袖张力的把握和足印区的新鲜化，对于术后康复及肩袖愈合至关重要。笔者术中会对肩袖进行充分松解，以达到低张力缝合，并且对足印区进行髓质激发，以增加肩袖的愈合率。但双锁定环技术仍存在一定的不足，对于骨质疏松的患者，仅用1枚外排锚钉固定，一旦失效，整个肩袖修补就会完全丧失作用，这对术者术中判断及置钉位置和角度的把握要求较高。笔者在术中拔出外排锚钉的插杆时，通常会先用骨锥抵住锚钉尾端，再拔出插杆，以防锚钉被同时拔出。另外，双锁定环技术更适用于中小型肩袖撕裂，对于巨大伴回缩的肩袖撕裂，如果使用多个双锁定环结构，将带来缝线管理的混乱，不适用于对该技术不熟练的术者。

综上所述，关节镜下双锁定环技术缝合修补肩袖撕裂稳妥有效，有利于患者肩关节功能的恢复，此方法简便、实用且经济，是一种缝合治疗肩袖撕裂的有效方法。但本研究为回顾性分析，纳入的病例较少，随访时间较短，主要针对中小型上肩袖（冈上肌腱及冈下肌腱）的修补，无前、后肩袖（肩胛下肌腱及小圆肌腱）的研究，今后将进一步完善全肩袖及大肩袖的修补，并与单排、双排缝线桥技术进行对比，累积更多病例，增加随访时间，以得出更高等级的循证医学证据。