联合应用垂体后叶素与肾上腺素对腹腔镜下输卵管妊娠开窗取胚术的价值

黄玉蓉，何世梅

（宜昌市夷陵医院 妇产科，湖北 宜昌443100）

在以往的研究报道中，垂体后叶素用于输卵管开窗取胚术止血效果较好[1-3]，单用肾上腺素也有相关报道[4-6]，但垂体后叶素和肾上腺素联合应用与单用垂体后叶素比较的报道较少。笔者实施腹腔镜下输卵管妊娠开窗取胚术时，联合应用垂体后叶素和稀释的肾上腺素，获得了满意的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性病例对照分析2014年10月－2018年10月120例在本院行腹腔镜下输卵管妊娠开窗取胚术的未破裂输卵管妊娠患者的临床资料，根据是否联合应用肾上腺素将患者分为对照组（n=58） 和观察组（n=62）。对照组在子宫角部偏后方与卵巢固有韧带间的宫壁浅肌层注射垂体后叶素6 u，观察组行上述处理的同时，于病变输卵管系膜内注射5 mL 稀释的肾上腺素盐水（1∶1 200）。两组患者年龄、停经时间、阴道出血时间、手术史、β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）值和B超附件包块直径等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术设备

奥林巴斯腹腔镜设备1套、单双极电凝、无损伤抓钳、分离钳、镜下缝合器械、腔镜下冲洗设备1套。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法采用气管插管、静吸复合全身麻醉。术中监测生命体征及血氧饱和度。

1.3.2 手术方法患者取膀胱截石位，常规消毒后铺无菌巾，上尿管。在脐部穿刺注入CO2建立气腹，置入10 mm 套管及镜头，在下腹两侧分别置入5 mm穿刺套管及10 mm穿刺套管，经套管放入手术器械后开始手术。

对照组：将腔镜下的穿刺针自患侧穿刺套管进入腹腔，外接注射器，于子宫角部偏后方与卵巢固有韧带间的宫壁浅肌层注射垂体后叶素6 u。观察组：行上述处理的同时，于病变输卵管系膜内（避开输卵管弓形血管） 注射5 mL 稀释的肾上腺素盐水（1∶1 200）。

两组患者在行上述预处理后，均沿输卵管纵轴切开输卵管壁至管腔，根据包块大小确定切口长度。用抓钳钳夹病变输卵管病灶两端，轻轻挤压，使妊娠物及凝血块膨出至输卵管腔外，再用生理盐水冲洗膨出物，以水分离的方式剥离妊娠物，使妊娠物完整自输卵管管腔剥离，尽可能不损伤输卵管管腔组织（输卵管纤毛及管壁），用抓钳取出组织物，送病检。用3-0 线横行间断缝合输卵管壁，于病灶下方穿刺输卵管， 在系膜内注入氨甲蝶呤（methotrexate，MTX）30 mg，检查无出血后冲洗盆腹腔，排出CO2气体，取出器械，缝合腹壁穿刺孔，结束手术。

1.4 观察指标

①手术时间：第1 个穿刺孔开始到最后1 个穿刺孔缝合完毕为止；②术中出血量：从术中切开输卵管开始至缝合完毕（负压瓶中吸出的出血量，包括输卵管病灶处陈旧性积血）的总失血量；③监测血清β-HCG：术后每3 d 复查1 次，直到血β-HCG 值转阴（5 u/L）为止；④持续性异位妊娠：若术后血β-HCG升高、术后3 d血β-HCG下降＜20%或术后2周下降＜10%，则诊断为持续性异位妊娠[7-8]。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行配对样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间、术中出血量和β-HCG 转阴时间明显少于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者持续性异位妊娠发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术中和术后各项指标比较Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups

3 讨论

输卵管妊娠是妇科最常见的急腹症之一，近年来发生率逐渐提升，约占异位妊娠的95.0%[9-10]。异位妊娠患者多为育龄期妇女，随着患者对该病认识的提高及检测技术的发展，大多数异位妊娠能够在早期被发现，腹腔镜下输卵管妊娠开窗取胚术逐渐成为首选的治疗方式[11-13]。但手术过程中常面临止血困难的问题，运用电凝止血及盲目缝合止血都易损伤输卵管组织，降低患者生育力，且达不到良好的止血效果。因此，术前预处理方法的应用受到越来越多临床医生的关注。

输卵管的血液主要由子宫动脉在子宫角处的分支及卵巢动脉在输卵管系膜内的分支供应。有研究[14]表明，在腹腔镜下输卵管妊娠开窗取胚术中，于子宫角部及输卵管系膜处两点注射垂体后叶素，可以达到明显的止血效果。本研究在病变的输卵管系膜处局部注射肾上腺素，具有以下优势：①止血作用更强：肾上腺素受体密度在小血管壁较高，而在静脉和大动脉内较低，故肾上腺素对皮肤黏膜血管的收缩作用更强，在输卵管系膜处局部注射肾上腺素可以达到更好的止血效果；②安全性较高：肾上腺素局部应用于黏膜表面，因血管剧烈收缩，其吸收很少，肾上腺素的禁忌证为高血压、器质性心脏病、心源性哮喘和糖尿病等，而异位妊娠患者多为年轻女性，一般没有上述禁忌证，故肾上腺素用于输卵管妊娠开窗取胚手术前预处理是安全可行的；③药物价格低廉：肾上腺素售价便宜，易于被患者接受；④操作简单：病变输卵管系膜局部注射技术难度不高，临床医生容易掌握；⑤降低并发症发生率：持续性异位妊娠的主要病因是术中妊娠绒毛或滋养细胞未被清除干净，术后又未完全坏死吸收，导致胚胎继续生长[15-16]；肾上腺素局部注射于输卵管系膜，使血管剧烈收缩，造成局部短暂缺血，一方面术中有效止血后胚胎组织清除更彻底，另一方面残留的胚胎组织也更易缺血坏死，从理论上讲可有效降低持续性异位妊娠的发生率；但本研究的样本量较少，且持续性异位妊娠发生率本来就很低，对于联合应用垂体后叶素与肾上腺素的方法是否可以降低持续性异位妊娠的发生率，需加大样本进一步观察。

本研究中，联合应用垂体后叶素与肾上腺素，能够同时使供应输卵管的两重血供受阻，短暂性阻断了输卵管的血液供应，缩短了手术操作时间，具体表现为：①血管收缩后更易判断病灶的位置、确定切口的大小及深度；②术中基本不出血：手术视野清晰，清除病灶更容易、清除速度更快；组织层次清楚，有利于术中缝合，减少了缝合针数；不用边缝合边冲洗；③缝合术后几乎不需用电凝创面止血。此预处理方式既减少了手术操作步骤，也减小了对组织的损伤，能使输卵管恢复到正常的形态及解剖结构，有效地保护了术后输卵管的生殖状态，且减少术中缝合及电凝热损伤对卵巢血供及功能的影响。因此，联合应用垂体后叶素及肾上腺素能减少术中出血量、缩短手术时间及β-HCG 转阴时间，但其能否改善患者卵巢储备功能、提高患者宫内妊娠率仍需探讨。

综上所述，通过在子宫角部偏后方与卵巢固有韧带间的宫壁浅肌层注射垂体后叶素，同时于病变输卵管系膜局部注射肾上腺素，能减少术中出血量，降低手术难度，缩短手术时间。此预处理方法具有高效、安全和简单的特点，有较高的使用价值，值得临床推广应用。