大面积脑梗死的临床特点及预后分析

（新民市人民医院神经内科，辽宁 新民 110300）

临床上将颈内动脉主干、大脑中动脉主干以及其皮层支连续性卒中的情况定义为大面积脑梗死。其临床诊断标准为梗死直径≥4 cm或者累及多个脑叶、梗死的面积≥200 m2或者超过了单侧半球的2/3[1]。大面积脑梗死患者占脑卒中患者总数的10%左右。由于大面积脑梗死起病急，且病情发展迅猛，虽然致病的高危因素与其他类型脑卒中致病因素相似，但其致残率和致死率均较高，若采用传统的内科保守治疗，其病死率高达80%[2]。本研究旨在分析大面积脑梗死患者的临床特点及影响预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2018年5月在我院治疗的102例大面积脑梗死患者，按照病死时间分为病死组（发病1个月内病死，28例）和未病死组（74例）。本组所有患者的临床资料均完整。本组患者均经影像学检查后符合脑梗死的相关诊断标准，脑梗死面积均≥200 m2。排除脑出血、蛛网膜下腔出血、后循环脑梗死、发病到住院时间≥72 h、合并严重的心、肺、肝、肾等脏器功能障碍、伴有严重的颅脑外伤、颅内肿瘤的患者。

1.2 方法 对所有患者的临床资料进行回顾性分析，包括年龄、性别、既往病史（高血压、糖尿病）、临床表现、起病状态、影像学检查结果、脑部组织受累范围、脑室中线移位情况、继发疾病的情况（如肺部感染、消化道出血）、治疗方法、治疗效果等。

1.3 观察指标 对本组患者的临床特点进行归纳和总结，并对影响患者预后的危险因素进行分析。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料用（）表示，行t检验。将存在明显差异的单因素用logistic回归多因素进行分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大面积脑梗死患者的临床特点 大面积脑梗死患者大多是由高血压性的动脉硬化以及心源性脑栓塞所导致的。本组102例患者中直接病因为高血压性动脉硬化67例，心源性脑栓塞35例。本组患者在入院就诊时均出现头痛症状，其中72例伴有恶心、呕吐，49例伴有尿失禁，55例伴有昏迷，63例伴有中枢性高热，47例伴有消化道出血，16例伴有肺部感染。本组患者均出现不同程度的肢体感觉障碍以及双眼偏向梗死灶侧凝视症状。本组102例患者中有28例（27.45%）在发病后1个月内病死。其中13例因脑疝病死，15例因多器官衰竭病死。在存活的74例患者中，8例患者为植物生存状态，12例为意识障碍并伴有肢体瘫痪，15例为意识清晰，但是肢体瘫痪，19例为四肢瘫痪，20例为偏瘫。

2.2 影响大面积脑梗死患者预后的单因素分析 两组患者的年龄、合并糖尿病、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分、影像学结果显示的受累范围、脑室中线移位、继发性消化道出血、继发性肺部感染、甘露醇的剂量、治疗途径比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 影响大面积脑梗死患者预后的logistic回归多因素分析 logistic回归多因素分析结果显示，高龄95%CI置信区间2.192～28.137（P＜0.05），合并糖尿病95%CI置信区间2.249～10.264（P＜0.05），脑室中线位移较大95%CI置信区间2.626～15.384（P＜0.05），继发肺部感染95%CI置信区间2.426～8.375（P＜0.05），继发性消化道出血95%CI置信区间2.431～9.125（P＜0.05）。影响大面积脑梗死患者预后的独立危险因素有高龄、合并糖尿病、脑室中线位移较大、继发肺部感染、继发性消化道出血等。

表1 影响大面积脑梗死患者预后的单因素分析

3 讨论

大面积脑梗死区域中比较常见的是大脑中动脉梗死，由于大脑中动脉的供血能力优于大脑前动脉和大脑后动脉的供血能力，且患者脑梗死的分支分布在半球皮质上的重要中枢神经，如运动神经、感觉神经、测视神经、语言神经等[3]。另外，其还会发出一种中央动脉，为基底核血液的及时供给提供了便利条件，若出现脑部组织分支梗死，则还会对脑组织造成较为广泛的影响。当1支或者数支大血管被堵塞后，其下属的侧支并不能在较短的时间内建立有效的循环，导致脑组织出现缺氧性坏死，同时伴有软化，此时机体内会由于过氧化物的堆积而产生毒性反应，这种毒性反应在一定程度上促进了病灶区域的扩张。另一方面，当患者机体内的血管受到阻塞后，会导致静水压升高，为水分深入脑组织间隙提供了便利条件，进而引发脑水肿[4]。由于脑梗死病灶区域的面积较大，导致其颅内压升高的趋势更为剧烈，大部分患者在发病早期均表现出脑组织受压、脑室移位等临床特点，还导致患者整个中枢神经系统的功能出现不可逆的丧失，部分患者虽然在进行相应的治疗后病情得到了有效的控制，但期望在短期内恢复原来的生活能力却变得极其困难[5]。

本研究对102例大面积脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析发现，直接病因为高血压性动脉硬化67例，心源性脑栓塞35例。本组患者在入院就诊时均出现头痛、恶心、呕吐、伴尿失禁、昏迷、中枢性高热等症状，部分患者还伴有消化道出血、肺部感染等继发性疾病，患者均出现不同程度的肢体感觉障碍以及双眼偏向梗死灶侧凝视症状。102例患者中有28例（27.45%）在发病后1个月内病死。这与相关研究结果一致[6]。有学者指出，大面积脑梗死患者在发病早期就出现了半球受累的征象，但是大多患者依旧能够保持意识的清醒、轻度嗜睡等症状，随着病情的恶化，患者的脑灌注压降低，导致其影像学结果显示占位效应，脑室中线移位明显，对患者的生命安全造成了极大的威胁[7]。因此，对于大面积脑梗死患者，临床需加强早期诊断，同时给予患者有效的治疗措施，以降低病死率。

本研究结果显示，导致大面积脑梗死患者病死的独立危险因素有高龄、合并糖尿病、脑室中线位移较大、继发肺部感染、继发性消化道出血、单纯保守治疗（P＜0.05）。随着患者年龄的增加，其机体部分功能逐渐减退，合并糖尿病的概率增加，颅内小动脉以及毛细血管的代偿性出现收缩，维持颅内血流动力学稳定效果欠佳，导致患者出现脑功能与代谢功能的双重障碍，增加了患者的病死率。对于此类患者，需及时为其行开颅减压手术治疗。脑室中线位移的增加促进了患者意识障碍的恶化，增加了病死率[8]。继发肺部感染和继发性消化道出血均会导致多器官衰竭，因此应及时给予其机械通气治疗和血容量补充治疗，进而将多器官衰竭的概率降到最低。单纯保守治疗会导致大面积脑梗死患者的预后效果欠佳，因此临床上应适当的放宽手术指征，尽早降低颅内压[9]。有学者认为，治疗大面积脑梗死患者的原则主要是要在保证患者生命的基础上，对病灶区域进行控制，加强对并发症的预防，虽然单纯内科治疗效果并不明显，但患者在确诊后先给予其镇静、机械通气、血容量补充等支持治疗，有助于对患者的病情进行控制，这仍是综合治疗理念中不可缺少的干预措施[10]。

综上所述，大面积脑梗死患者的临床特点比较明显，且病死率较高，临床上应针对高龄、脑室中线移位较大、继发肺部感染、单纯保守治疗的患者加强监护和治疗，旨在最大限度的改善患者的预后。