玻璃体切割联合内界膜剥除治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离患者的临床效果

（葫芦岛市建昌县人民医院眼科，辽宁 葫芦岛 125300）

黄斑裂孔是临床眼科常见的一种高度近视并发症，且会对患者的视力和正常生活产生严重的不良影响。该疾病的诱发机制尚不明确，通常认为与玻璃体切线方向牵引力所致黄斑裂孔有关[1-3]。临床上通常将黄斑裂孔分为高度近视性黄斑裂孔和特发性黄斑裂孔2种。高度近视所致黄斑裂孔易导致患者出现视网膜脱离等不良后果，主要原因在于，视网膜前膜对视网膜造成的切线方向牵拉作用，或是后巩膜葡萄肿对视网膜造成的反向牵拉作用[4]。黄斑裂孔视网膜脱离的临床治疗难度较大，且预后效果多不理想，临床治疗的核心在于通过有效的措施修正复位情况，改善视力水平。玻璃体切割手术是目前临床上最常用的黄斑裂孔治疗措施。既往研究结果证实，内界膜剥离与玻璃体切割联合手术对于黄斑裂孔解剖复位的治疗效果较为理想[5-7]。本研究旨在探讨玻璃体切割联合内界膜剥除治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取我院眼科2016年1月至2018年6月收治的60例高度近视黄斑裂孔视网膜脱离患者，对其临床资料进行统计分析。男38例，女22例；年龄32～67岁，平均（51.40±14.30）岁；26例右眼，34例左眼；眼轴长度27.3～31.4 mm，平均（29.80±1.30）mm；病程11 d～24个月，平均（11.50±10.10）个月。全部观察对象均接受A超测量、客观验光、眼底镜、眼底彩色多普勒超声、光相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）等检查，均确诊为高度近视黄斑裂孔视网膜脱离，且符合相关临床诊断标准。纳入标准：①患者及其家属均对临床研究过程知情且同意，签署《知情同意书》。②前置镜眼底检查或是间接检眼镜检查结果证实黄斑裂孔视网膜脱离。③最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）在0.2或以下，患者主诉视力明显降低或是视物变形问题。④A超测量眼轴在25 mm或以上，屈光度在-6.00或以上。排除标准：①合并心、肝、肾功能异常患者。②高度近视周边裂孔、特发性黄斑裂孔、创伤性黄斑裂孔所致视网膜脱离患者。③脉络膜脱离或糖尿病性视网膜病变等所致视网膜脱离患者。④哺乳期或是妊娠期女性。

1.2 方法 全部对象术前均接受眼压、直接检眼镜、BCVA、裂隙灯前置镜等眼科检查，全部对象均接受玻璃体切割联合内界膜剥除治疗，在手术过程中彻底切除玻璃体皮质，将曲安奈德悬浮液注入后极部，用手术器械提起视网膜内界膜，应用视网膜内界膜镊夹住内界膜翘起部分，用力拉向视网膜表面，在靠近黄斑孔缘部位向黄斑裂孔处用力，以避免和减轻视网膜损伤问题。黄斑区内界膜剥离后进行气液交换，在黄斑裂孔前部位用笛针吸尽视网膜下液体，根据手术过程中观察到的黄斑裂孔和后极部视网膜情况，确定注入硅油或是惰性气体，气体填充标准为气体吸收屈光间质达到BCVA，硅油注入标准为去除硅油时以及去除后II期植入人工晶体时，矫正视力水平。嘱患者术后2周内保证俯卧位休息，定期进行眼压测量，对于眼压升高的患者，需实施降压治疗，术后接受抗生素和激素类药物治疗。

1.3 观察指标 两组患者均于术前和术后6个月接受OCT和BCVA等眼部检查，其中应用国际标准对数视力表进行BCVA检查，结果以最小分辨角对数视力为标准。应用德国海德堡公司提供的OCT仪对两组患者的黄斑区视网膜劈裂的最高值（MxFT）进行检查，患者取半坐位，下颌紧贴在检查仪上，使用复方托吡卡胺充分散瞳后，嘱患者分别向内外注视，中心点为黄斑中心凹，分别实施垂直和水平方向扫描，并对MxFT进行测量。对OCT模式进行调整，以快速黄斑厚度图模式对最大和最小视网膜厚度进行测量，并使用软件绘制伪彩色的黄斑图，构成清晰的黄斑区图像。应用美国眼科专家研发的VFQ-25量表对两组患者的生存质量进行评定，总分100分，评分越高表示患者的生存质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后6个月，BCVA、AL、黄斑区最小、最大视网膜厚度和MxFT均明显低于术前，而VFQ-25评分明显高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术前后患者的各项指标比较[n（%）]

3 讨论

高度近视是临床眼科常见疾病，也是患者致盲的主要危险因素，患者的临床特征通常表现为黄斑裂孔、眼底黄斑劈裂等，多数患者黄斑部视网膜劈裂症状恶化发展速度较慢，但后极部玻璃体牵引合并视网膜劈裂过程中患者会面临一定的黄斑裂孔风险，最终会导致患者的视力水平降低，并诱发视网膜脱落问题。临床上通常将黄斑裂孔分为特发性黄斑裂孔和高度近视性黄斑裂孔2类，这2种疾病均会影响患者的视力水平[8]。患者在发生高度近视后，其眼轴长、后巩膜葡萄肿和后极部视网膜脉络膜萎缩，且病变区域逐步扩大，进而出现周边视网膜裂孔、视网膜脱离和黄斑裂孔等症状。

高度近视黄斑裂孔视网膜脱离在临床上通常采用外科手术治疗，包括硅油填充术、联合玻璃体切除的气体填充术、黄斑加固术或巩膜缩短术等。玻璃体切割联合内界膜剥除手术用于高度近视黄斑裂孔视网膜脱离治疗具有较为理想的效果，且有助于患者视力水平的改善以及解剖复位率的提高[9]。高度近视黄斑裂孔患者的黄斑区通常会发生一系列的生理性改变，因而在手术治疗过程中需加强眼部视乳头黄斑束的神经纤维保护措施，避免其受到损伤，但是在术后无法保证理想的治疗效果。在通常情况下，高度近视黄斑裂孔患者在出现视网膜脱离现象后，其视网膜神经上皮层会逐渐变薄，并出现黄斑区脉络膜萎缩、巩膜萎缩、视网膜色素上皮萎缩等临床表现，导致视力出现无法逆转的损害，使患者旁视力最终成为主要视力，影响患者的视力水平。

从以往的医学研究结果来看，高度近视会导致眼后极部视网膜受到牵引力作用的影响，其主要影响部位是内界膜，玻璃体皮质和内界膜上黄斑前膜剥除后，黄斑区的牵引作用也会解除，进而减轻内界膜的僵硬度，导致后极部视网膜更好顺应后巩膜葡萄肿的发展[10]。在内界膜剥除过程中会发生一定程度的损伤，进而刺激胶质细胞增生过程，包括Muller细胞等，进而实现裂孔的闭合。所以，内界膜剥除治疗有助于改善黄斑裂孔性视网膜脱离问题。黄斑裂孔性视网膜脱离治疗患者在接受玻璃体切割联合内界膜剥除治疗后，首次手术视网膜复位率能够达到90%以上，相比单一玻璃体腔注气术或黄斑加固术等治疗方法，这一治疗方案对于高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的治疗效果更为理想，并能够获得理想的视网膜复位效果。然而，高度近视黄斑裂孔视网膜脱离患者的黄斑区视网膜相对薄弱，因而内界膜剥离治疗的难度更大，需在治疗过程中加以关注[11]。

本研究结果可知，术后6个月，BCVA、AL、黄斑区最小、最大视网膜厚度和MxFT指标均明显低于术前，而VFQ-25评分明显高于术前（P＜0.05）。

综上所述，针对高度近视黄斑裂孔视网膜脱离患者接受玻璃体切割联合内界膜剥除治疗，有助于改善患者的视力，提升其生存质量。