超声引导下细针穿刺活检在甲状腺结节鉴别中的诊断价值

张星荣，王欣欣，王 荣，王兴田

（1. 南京中医药大学连云港附属医院超声科，江苏 连云港 222004；2.徐州医科大学附属医院超声科，江苏 徐州 221000）

近年来，随着医疗技术的不断进步和人们健康意识的增强，甲状腺结节的检出率正在不断上升，甲状腺结节很有可能发展为甲状腺恶性肿瘤，故对甲状腺结节良性和恶性的诊断对甲状腺髓样瘤的治疗与预后都有重要意义[1]。甲状腺结节在超声声像图上有一定的特征表现，与其病理基础密切相关，在临床超声检测中具有较大的意义。但由于甲状腺各类良、恶性结节种类繁多，且表现多样，鉴别诊断较为困难[2]。超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）是在超声实时监视下进行的一种活检方式，临床研究显示，其可在减少半数患者不必要手术的同时将甲状腺癌的手术检出率提高1倍[3]。本研究旨在探讨US-FNAB在甲状腺结节鉴别中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年5月至2018年5月南京中医药大学连云港附属医院收治的疑似恶性甲状腺结节患者50例（62个结节）的临床资料。其中女性14例，男性36例；年龄30～73岁，平均（52.15±11.81）岁。诊断标准：参照《内科学》[4]中甲状腺结节的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；均在院内行超声检测者；检测甲状腺功能者等。排除标准：合并意识障碍和其他神经性病变者；患有肾病综合征者；有放化疗病史者；患有心脑血管疾病和糖尿病等慢性疾病者等。本研究已通过南京中医药大学连云港附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 患者首先进行高频超声检测，采用彩色超声诊断仪（美国GE，LOGIQ E9）对所有患者和结节进行检测，仪器探头型号为ML6-15，设定频率范围为11～14 MHz。每个患者均由2名主治以上职称的医师按照流程熟练操作。患者采取一般仰卧位，将肩部垫高，头部后仰位，将颈部检测区充分暴露。利用高频超声方法检测患者病灶位置、病灶大小、病灶回声、病灶各区形态、病灶边缘、是否含有钙化、病灶位置后方衰减程度及归属区颈部淋巴结。每个患者均由2位肿瘤内科的影像学主治医师进行图像特征分析并达成一致的诊断报告。每个结节被最终诊断评估为恶性、良性。其中恶性结节：结节内实性成分>90%；结节外形不规则，纵横比>1，边缘毛刺成角；内部回声极低或低回声，微小钙化，周边可见宽声晕并宽窄不一，CDFI见结节内血流丰富。良性结节：结节内实性成分未达以上指标，结节外形规则，边缘光整，彩色多普勒血流显像( CDFI）见实性部分点状血流信号或者结节周边可见环状血流信号。对所有患者结节进行US-FNAB检测。手术操作流程：患者术前采取仰卧位，颈部采用垫枕垫高位置使颈部过伸暴露，充分暴露病变位置便于手术，通过超声选择最佳进针位置与穿刺路径，避开重要神经、血管、气管，以穿刺点为中心用碘伏环形无死角皮肤消毒3遍；右手持高频探头，左手持笔持式持注射器，排空管内残留空气，针与探头轴向呈15o进针，进入皮下层时，声像图显示针尖，以靶结节中心为目标，动态监测下针尖刺靶结节，体会结节的硬度，观察针尖进入结节的动态情况，持针手感有外韧内软，穿入结节时针尖有失落感，结节坚硬，被针尖推着轻度移位。到达结节中央位置后，变换持针方式为右手持探头靠拢针筒，左手4指持针筒固定不动，由助手拇指推动活塞柄至适合负压下，快速提插数次，对质地较软的结节，针尖定点于结节实质处，拇指推动活塞行负压抽吸3～4次，对质地坚硬的结节，需要抽吸7～8次，然后保持适量负压拔针，迅速将针和注射器内的吸出物均匀涂在载玻片上，用纱布局部压迫穿刺点。根据结节内部回声，重新选择角度和穿刺点，进行第2针、第3针，方法同前。取得满意组织后，用纱布压迫10～15 min；将组织送至检验中心进行相关检测，确定病理分型。患者无不适，穿刺点处无出血、无皮肤改变，贴无菌敷贴，嘱患者2 d内保持穿刺点处清洁干燥，必要时服用普通消炎药预防局部感染。

1.3 观察指标 ①观察甲状腺结节高频超声主要特征和所处部位。②以术后病理检测为金标准，比较两种检测方式的诊断结果。③比较两种检测方式的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%；诊断准确率=（真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100%；阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%。④观察超声诊断影像学图片。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据，计数资料以[个数(%)]表示，行χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节高频超声主要特征及所处部位 恶性甲状腺结节以低增强、不均匀增强、边界不清楚等为主要特征，且主要位于中上极及右叶，不均匀、低增强、边界不清楚、中上极、右叶的占比分别高于良性甲状腺结节，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 甲状腺结节高频超声主要特征及所处部位比较[个数(%)]

2.2 甲状腺结节诊断结果 病理检测结果显示，62个结节中，恶性为46例，良性为16例；高频超声检测结果显示，恶性为39例，良性为23例；US-FNAB检测结果显示，恶性为44例，良性为18例，见表2。

表2 两种检测方式对甲状腺结节诊断结果

2.3 诊断价值 US-FNAB检测的灵敏度、阴性预测值、诊断准确率均高于高频超声检测，差异均有统计学意义（均P<0.05），两种检测方式的特异度和阳性预测值经比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

表3 两种检测方式的诊断价值比较(%)

2.4 超声图片 患者1，女，37岁，因颈部肿物就诊，无其他特殊不适症状，超声可见实性等回声结节，周边有低回声声晕，内部回声均匀或者尚均匀，见图1；患者2，女，53岁，因自觉颈部不适数月来诊，超声可见甲状腺低回声结节内部见较丰富血流信号，颈部肿大淋巴结伴钙化，肉眼可见其钙化区域，考虑甲状腺癌转移性改变，见图2。

图1 甲状腺良性结节超声图片

图2 甲状腺恶性结节超声图片

3 讨论

甲状腺髓样癌发病年龄相对年轻，恶性程度相对较高，早期转移发生率高，超声表现多样复杂，同时特异性较差，因此除了要重视其超声影像特征外，同时对可疑病例进行细针穿刺细胞学检测也是非常必要的[5]。高频超声具有高分辨率，可通过甲状腺内部组织区域的血管灌注、充盈和分布的关系，加上灵敏的血流彩色多普勒技术，有效筛查甲状腺恶性结节，结合超声引导下细针穿刺技术，使得甲状腺恶性结节尤其是髓样癌的检出率进一步提升，为临床甲状腺恶性结节术前评定保驾护航，可以有效降低甲状腺结节过度手术率[6]。

US-FNAB能在超声引导下对病灶组织进行定位，并在超声引导下进行进针和取样。在超声的引导下，能够提高对甲状腺结节取样的成功率，并降低在取样过程中因操作失误造成的漏诊。US-FNAB是一种微创的诊断方式，其具有出血量少，产生的的瘢痕面积较小且价格低廉的优点，并且尽可能减轻患者在诊断过程中的痛苦；该诊断方式取出的细胞样本较为完整，且不会产生明显人为干扰[7]。但当细胞涂片质量不佳时，出现细胞数量少，或者污染严重，也会一定程度上影响诊断结果。分析其主要原因是针细穿刺本身抽吸的细胞量偏少；结节体积偏小，穿刺时细针未取到病变部位的组织；另外与细胞学本身的局限性有关[8]。但低回声不一定都是癌，部分良性及炎性结节呈低回声，部分恶性呈弥漫性，回声与甲状腺实质回声相近甲状腺癌与良性病变共存，如甲状腺癌灶微小，位于甲状腺体背侧，位置比较隐匿，超声医生常常关注典型结节，易忽视不典型癌结节而造成漏诊、误诊。甲状腺良性结节伴不典型增生时，较容易误诊[9]。根据超声征像结节内钙化形态不一，微小钙化或片状钙化灶；结节周边可见宽声晕，宽窄不一，CDFI见结节内丰富血流信号。有些恶性结节的特殊病理亚型，如甲状腺乳头状癌的亚型滤泡型肿瘤，可表现纤维包膜完全包裹，呈圆或椭圆形，边界清晰，与良性结节不易鉴别[10]。甲状腺髓样癌既具有典型甲状腺癌高频超声征象，但大部分却为表现不典型，如强回声或混合回声，结节内局灶性强回声，边缘清晰光滑，混杂类型钙化等，因此寻找合适的诊断方式至关重要。本研究结果显示，恶性甲状腺结节超声特征为低增强、不均匀增强、边界不清楚等，且主要位于中上极和右叶，提示当患者高频超声诊断甲状腺结节呈低增强、不均匀增强、边界不清楚等特征，且位于中上极及右叶应及时进行复查。

穿刺前，US-FNAB可根据甲状腺可疑结节位置、与毗邻血管的关系、穿刺角度等情况制定个性化穿刺方案，在实时高频超声引导下，该方式能够高效地避开血管，可以保持安全操作的规程，可抽吸到高度精确可信和足量的病灶内细胞以便于病理细胞学检测诊断[11]。US-FNAB检测能在超声引导下进行操作，提高了操作过程中对甲状腺结节的针对性与靶向性，同时对取出的细胞进行细胞学检测可以有效避免主观判断造成的误差[12]。本研究结果显示，采用US-FNAB检测甲状腺结节的灵敏度、阴性预测值、诊断准确率均高于采用高频超声检测，表明US-FNAB具有更高的诊断价值。

综上，对可疑甲状腺结节进行US-FNAB方法检测，诊断价值更高，该方法便捷、成本低、高效，是鉴别甲状腺可疑结节性质的有效手段，值得临床推广应用。