量化OCTA在视网膜静脉阻塞中的应用

金 昕，谭 薇，李 燕

0引言

光学相干断层扫描血管成像技术(optical coherence tomography angiography,OCTA)是一种近年来新兴的无创、快速、高分辨率的眼底血管成像技术。与传统OCT相比，OCTA具有更高的分辨率、更快的扫描速度，能更精确地定性分析视网膜形态结构改变，并且能无创地定量测量视网膜、脉络膜、视盘的血流灌注[1]。OCTA首次实现在活体上对视盘、黄斑区的血流分析达到组织解剖水平，为眼科多种疾病，尤其是血管性疾病的研究及诊疗提供依据[2]。当然OCTA也有一些局限性：(1)血流投射的伪影增加了分辨深层图像血管的困难，浅层血管投射的伪影可导致深层图像信号的变异；(2)大血管中血流的快速运动导致相干干涉消失，所以大血管的OCT结构和血流信号会减弱甚至丢失；(3)扫描范围相对较小。本研究应用OCTA量化分析视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)患眼和健眼之间黄斑区血流灌注的变化，探讨其与视力的关系，现将结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象2016-02/2017-04在昆明医科大学第一附属医院眼科门诊就诊，通过眼底检查、眼底荧光血管造影、OCT检查明确诊断为单眼RVO的患者30例，其中男13例，女17例，年龄41～77(平均58.55±9.87)岁；视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)15例，视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)15例，颞上分支静脉阻塞6例(40%)，颞下分支静脉阻塞9例(60%)。由同一医师使用我国标准视力表分别检查双眼BCVA，用小数记录法记录结果，换算为LogMAR视力后用于统计分析，所有CRVO患者患眼BCVA 0.67±0.36，健眼0.23±0.13；所有BRVO患眼BCVA 0.53±0.24，健眼0.20±0.11。纳入标准：首次来院诊断为单眼RVO，初发病例。排除标准：合并或曾患有糖尿病视网膜病变、视网膜血管炎、葡萄膜炎、年龄相关性黄斑变性、高度近视黄斑病变等眼底血管性疾病；既往接受过眼内药物注射或眼科手术；屈光间质混浊或固视差不能获得清晰OCTA图像；有眼外伤病史。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则并获得研究对象的知情同意。

1.2方法

1.2.1 OCTA检查本研究所有对象均使用OCTA仪器(RTVue XR Avanti,Optovue,Inc,Fremont,CA)检查。所有患者行OCTA检查前充分散瞳。OCTA检查时以黄斑中心凹为中心在3mm×3mm范围内进行扫描，扫描结束后软件自动分离生成浅层毛细血管网(superficial vascular networks,SVN)(内界膜下3μm至内丛状层下15μm)、深层毛细血管网(deep vascular networks，DVN)(内丛状层下15μm至70μm)、外层视网膜血管(内丛状层下70μm至视网膜色素上皮层下30μm)、脉络膜毛细血管四个层面的图像(视网膜色素上皮层下30～60μm)(图1)。如果出现下列情况则认定为图像质量差，需重新扫描或排除该患者：信号强度值小于4；眨眼或固视差导致出现伪影；屈光介质混浊导致图像模糊。

1.2.2黄斑中心凹无血管区面积、黄斑中心凹视网膜厚度、血流密度的获得获得OCTA图像后选择Non-flow选项自动测量SVN的黄斑中心凹无血管区(foveal avascular zone,FAZ)面积(图2)。选择血流密度选项，会出现一个叠加在OCTA图像上的网格，网格由2个圆组成：直径为1mm的内圆和直径为3mm的外圆，黄斑中心凹区域视为内圆，用于测量黄斑中心凹视网膜厚度，外圆分成四部分：鼻侧、上方、颞侧、下方，软件自动计算整个扫描区域和网格的不同区域的血流密度值(图3)。CRVO组，我们比较患眼和健眼SVN、DVN总血流密度。BRVO组，除了比较总血流密度，还分区比较患眼病变区域(如颞上分支静脉阻塞病变区域为上方)与同一眼未发生病变区域(如颞上分支静脉阻塞未病变区域为下方)的血管密度，并且将这两个区域分别与健眼的相应区域进行比较。

2结果

2.1黄斑区血流密度CRVO组患眼黄斑区SVN、DVN平均总血流密度分别为(43.07±4.95)%、(45.89±4.12)%，健眼分别为(50.09±2.86)%、(53.29±2.62)%，患眼SVN、DVN血流密度较健眼降低，差异均有统计学意义(t=-5.499、-6.731,均P<0.05)。患眼SVN、DVN血流密度与患眼BCVA(患眼：0.67±0.36,健眼：0.23±0.13)呈负相关(SVN：rs=-0.6,P<0.05；DVN：rs=-0.5,P<0.05)。

BRVO组患眼SVN、DVN平均总血流密度分别为(45.62±3.04)%、(49.21±3.80)%，健眼分别为(52.10±2.98)%、(55.52±3.33)%，患眼SVN、DVN血流密度较健眼降低，差异有统计学意义(t=-9.992、-10.335,均P<0.001)。患眼SVN、DVN总血流密度与患眼BCVA(患眼：0.53±0.24,健眼：0.20±0.11)呈负相关(SVN：rs=-0.5，P<0.05；DVN：rs=-0.5,P<0.05)。分区域分析结果显示：患眼病变区域SVN、DVN血流密度分别为(42.76±2.51)%、(44.48±2.77)%，健眼对应区域分别为(53.61±2.83)%、(59.35±2.87)%；患眼未病变区域分别为(50.94±1.51)%、(56.86±1.95)%，健眼对应区域分别为(51.37±2.33)%、(58.15±2.2)%。患眼病变区域与未病变区域SVN、DVN血流密度差异有统计学意义(SVN：t=-15.423,DVN：t=-19.712,均P<0.05),患眼病变区域与健眼对应区域SVN、DVN血流密度差异有统计学意义(SVN：t=-8.774,DVN：t=-13.316,均P<0.05)；患眼未病变区域与健眼对应区域仅DVN血流密度差异有统计学意义(P=0.02)，SVN血流密度差异无统计学意义(P=0.11)。患眼病变区域DVN血流密度与BCVA呈负相关(rs=-0.6,P=0.01)，SVN血流密度与视力无相关性(P=0.06)。

图1 正常人黄斑区3mm×3mm OCTA图 A：浅层毛细血管网层面；B：深层毛细血管网层面；C：外层视网膜血管层面；D: 脉络膜毛细血管层面。

2.2 FAZ面积CRVO组患眼SVN的FAZ面积为0.515±0.26mm2，健眼为0.27±0.08mm2；BRVO组患眼SVN的FAZ面积为0.376±0.12mm2，健眼为0.261±0.07mm2；患眼FAZ面积较健眼大，差异有统计学意义(CRVO：t=3.72,BRVO：t=3.022,均P<0.05)。两组患眼FAZ面积与BCVA(CRVO 0.67±0.36，BRVO 0.53±0.24)均呈正相关(CRVO：rs=0.6,P=0.01；BRVO：rs=0.5,P=0.01)。

2.3黄斑中心凹视网膜厚度CRVO组患眼黄斑中心凹视网膜厚度为431.2±191.3μm，健眼为235.5±18.2μm；BRVO组患眼为373.2±188.7μm，健眼为233.8±13.7μm。患眼黄斑中心凹视网膜厚度较健眼明显增加，差异均有统计学意义(CRVO：t=3.928,P=0.002；BRVO：t=2.926,P=0.011)。两组患者患眼黄斑中心凹视网膜厚度与BCVA(CRVO 0.67±0.36，BRVO 0.53±0.24)均呈正相关(CRVO：rs=0.9,P=0.01；BRVO：rs=0.6,P=0.01)。

3讨论

图2 FAZ面积测量图 黄色区域为OCTA软件自动识别的FAZ区，数值显示在图片上方。

本研究应用OCTA作为检测工具，发现CRVO和BRVO患者患眼SVN、DVN总血流密度与健眼相比，血流密度均有显著下降，并与患者视力呈负相关，此结果与既往国内外报道相类似[3-4]。在BRVO患者，患眼病变区域SVN、DVN血流密度较患眼的未病变区域和健眼对应区域显著减少，甚至患眼未病变区域的DVN血流密度和健眼对应区域相比较也有明显减少。这些结果提示BRVO虽然只是视网膜某一分支的血管发生阻塞，但整个视网膜的血流都受到了影响。对BRVO组患眼病变区域血流密度与视力进行相关性分析后发现，仅DVN血流密度与视力呈负相关，已有研究表明，发生视网膜静脉阻塞时，DVN受到的损伤往往更严重[5]。解剖学上视网膜毛细血管网分3层：视盘周围放射状毛细血管网、SVN和DVN。DVN由于其所处的位置较深，血液中的氧饱和度可能低于浅层毛细血管网[6]。当发生RVO时，血管内压力升高，深层视网膜血管中静水压升高的更快，而浅层视网膜毛细血管直接与视网膜小动脉相连，可能获得更多的血流灌注[7]。视网膜毛细血管的这些解剖因素部分解释了为什么视网膜静脉阻塞时深层毛细血管更容易受累。

图3 黄斑区血流密度测量图 这是一个正常人视网膜浅层毛细血管网3mm×3mm OCTA图像，图中蓝色网格由2个圆组成：直径为1mm的内圆和直径为3mm的外圆，外圆分成四部分：鼻侧、上方、颞侧、下方。

以往的利用OCTA对健康人群及糖尿病视网膜病变人群FAZ面积测量的研究证实了OCTA的有效性[8-9]。有关中国人健康人群FAZ面积的研究显示，随着年龄的增加，FAZ面积扩大[10-11]。Adhi等[12]对23例RVO患者及8例年龄匹配的健康对照组进行比较发现，RVO患眼FAZ面积(1.13±0.25mm2)较其对侧眼(0.58±0.2mm2)、健康对照组(0.30±0.09mm2)均扩大，且健眼FAZ面积也较健康对照组扩大。本研究证实，CRVO和BRVO患眼SVN的FAZ面积与健眼相比有显著增加，并且患眼SVN的FAZ面积增加与视力呈正相关，与既往报道结果类似[13]。Salles等观察了24例抗VEGF治疗后黄斑水肿消退的CRVO患者，发现SVN的FAZ面积与视力呈正相关，而DVN的FAZ面积与视力无相关性[14]。但Samara等[15]对17例(其中12例接受过抗VEGF和/或激光光凝治疗)BRVO患者研究后发现，BRVO患者仅DVN的FAZ面积扩大，且与视力呈正相关，而SVN的FAZ面积变化无统计学意义，这与本研究的结果存在差异，分析可能与其研究对象中大部分为治疗后的患者有关。以上学者的研究的共同点之一是他们都选择了经过治疗后黄斑水肿消退的病例，因为他们认为在存在黄斑水肿时，视网膜内液体积聚，可能会产生伪影，伪影会影响FAZ面积测量的准确性，这一做法保证了结果的准确性，但是将未治疗和治疗后的病例放在一起研究，或是单纯研究治疗后的病例，都不能排除治疗对于视网膜血管的影响，本研究纳入的患者均是未经治疗的病例，以保证得到的数据代表的是患者初始发病的状态。本研究对30例RVO患者黄斑区OCTA图像观察发现，部分患者黄斑拱环血管中断，毛细血管末端闭塞，这可能是造成FAZ面积増大的原因之一，但其机制目前尚不清楚，推测可能与毛细血管内压力增高，黄斑水肿对拱环周围毛细血管的机械牵拉有关，随着病程的进展，拱环周围毛细血管血流密度降低、毛细血管进一步闭塞、血管间隙增加，使FAZ面积不断增大。

关于黄斑中心凹视网膜厚度的测量，我们发现在CRVO、BRVO患者患眼黄斑中心凹视网膜厚度较对侧眼增加，并且黄斑中心凹厚度与视力呈正相关。Samara等[15]用OCTA测量了17例BRVO患者患眼平均黄斑中心凹厚度为339μm，对侧眼为260μm，与本研究中测量的BRVO组结果有差异，他的研究中纳入的患者为不存在黄斑囊样水肿(cystoid macular edema,CME)、并且有12例患者是接受过治疗的(抗VEGF治疗和/或激光光凝治疗)，推测结果有差异是这些原因导致。CME是RVO常见的并发症之一，是导致患者视力下降的主要原因之一，其发病率总干阻塞者略高于分支阻塞，既往报道总干阻塞CME发病率为40%～66%，分支阻塞者为30%～62%[16]，本研究中30例患者合并CME的有12例(40%)，CRVO患者发病率为46%，BRVO为33%，与既往报道结果类似。黄斑中心凹视网膜厚度测量是评价RVO患者CME严重程度的主要指标之一。本研究应用OCTA能轻易地观察患者是否存在CME，并可精确测量黄斑中心凹视网膜厚度。

本研究存在一些不足：样本量较少；采用小扫描窗口(3mm×3mm)无法评估黄斑区以外的视网膜毛细血管血流状况；排除了因视力较差而无法固视的患者，有可能使研究结果偏向于病情相对较轻的患者。

总之，我们的研究表明OCTA对RVO血流密度和FAZ的量化的有效性，OCTA可能成为RVO诊断和随访的良好工具。