乳腺癌新辅助化疗后合并肺结核1例并文献复习

桑蝶，袁芃

1北京市朝阳区三环肿瘤医院内科，北京 100122

2国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院特需医疗部，北京 1000210

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，严重威胁女性健康。手术、化疗、放疗、内分泌治疗等综合治疗手段可显著降低乳腺癌患者的病死率，改善患者的生活质量。新辅助化疗是乳腺癌主要的治疗方法，其目的是缩瘤降期、提高保乳率及获取药物敏感性信息。然而化疗会产生不同程度的不良反应，如中性粒细胞下降、抑制机体免疫力，部分患者也可能会诱发感染。本文分析1例乳腺癌新辅助化疗后合并肺结核患者的病历资料并复习相关文献，现报道如下。

1 病历资料

患者女，53岁，体重为68 kg，体表面积为1.75 m，既往体健，无结核等其他基础病史，于2019年3月在北京市朝阳区三环肿瘤医院诊断为右乳浸润性癌、右腋窝淋巴结转移，临床分期为TNM（ⅡB期），免疫组化显示：雌激素受体（estrogen receptor，ER）阴性、孕激素受体（progesterone receptor，PR）阴性、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阴 性 、Ki-67（+90%）。化疗前行腹部超声、骨扫描未见异常，胸部CT提示肺部无异常（图1A）。符合新辅助化疗适应证，给予多柔比星脂质体（60 mg，静脉滴注，第1天）+紫杉醇脂质体（300 mg，静脉滴注，第2天）方案治疗，21天为1个周期。化疗1个周期后出现2级恶心、呕吐，3级中性粒细胞下降合并带状疱疹病毒感染，给予止吐、升血、抗病毒对症治疗后好转。于第4个周期化疗后出现午后低热，盗汗，体温波动在37.5～38.0℃之间，伴乏力、咳嗽症状，无咯血、咳痰及胸痛，复查胸部CT提示原右乳腺肿物已不具体，右腋窝淋巴结较前明显缩小，但双肺新出现散在粟粒样小结节、类结节，大者位于左肺下叶，约0.4 cm×0.3 cm。结合临床表现及影像学特征，CT提示非典型肺转移瘤或肺癌或间质性肺炎征象。白细胞计数为5.17×10/L，红细胞沉降率为73 mm/h（正常参考值为0～20 mm/h），降钙素原及肝肾功能正常，考虑不能排除肺结核，建议就诊于北京胸科医院进行排查，行结核菌素试验，结果呈阳性，结合胸部CT诊断为肺结核（图1B）。因此调整治疗计划：暂停化疗，接受抗结核治疗，HRZE方案（异烟肼0.3 g/d，利福平0.6 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，乙胺丁醇1.0 g/d），1个月后发热、咳嗽好转，肺部粟粒样结节明显减少，继续抗结核治疗，复查肺部结节基本消失（图1C），红细胞沉降率为15 mm/h（正常），血象及肝肾功能正常。2019年8月开始行原化疗方案治疗，化疗药物剂量下调：多柔比星脂质体（40 mg，静脉滴注，第1天）+紫杉醇脂质体（240 mg，静脉滴注，第2天）方案治疗2个周期，同时进行抗结核及保肝治疗。该患者共完成6个周期新辅助化疗，疗效评价为完全缓解（complete response，CR）（图2）。2019年11月行右乳腺癌改良根治手术，术后病理学完全缓解（pathologic complete response，pCR）：乳腺组织中少量高级别导管内癌存在，未见浸润性癌残存，淋巴结未见转移（0/30）。术后定期复查和随访，情况较好，无肿瘤及结核复发征象。

图1 乳腺癌新辅助化疗患者的胸部CT图像

图2 乳腺癌新辅助化疗患者的乳腺MRI图像

2 讨论

乳腺癌合并肺结核在国内外文献中多以个案报道的形式出现，临床研究较少。理论上恶性肿瘤患者放化疗后、糖皮质激素治疗后以及伴有基础疾病的老年人群由于长期处于免疫抑制状态，属于肺结核的易感人群。近些年恶性肿瘤的发病率呈持续上升趋势，肺结核的发病率具有反弹趋势，因此，肿瘤合并肺结核引起了更多的关注。

高建飞等对110例恶性肿瘤合并肺结核患者进行分析，其中乳腺癌10例，肺癌60例，淋巴瘤15例，白血病10例，结肠癌9例，鼻咽癌4例，其他肿瘤2例。临床表现主要包括午后低热、乏力、盗汗、咳嗽、咯血、咳痰、胸闷、胸痛及进行性消瘦。该研究的结果提示若恶性肿瘤患者在化疗过程中仅肺部结节在恶化，而其余部位肿瘤均在好转，则需警惕合并肺结核的可能，建议及时采取针对性措施，早诊断、早治疗，必要时给予诊断性抗结核治疗。Karnak等回顾性分析了73列恶性肿瘤合并肺结核患者的临床资料，发现肺癌合并肺结核的发生率最高，占90%（66/73），其次为淋巴瘤、乳腺癌、白血病。多数学者认为肿瘤合并肺结核的原因如下：①恶性肿瘤本身会抑制机体的免疫功能；②肿瘤细胞可产生免疫抑制因子；③进行手术、放疗、化疗和使用激素类药物治疗会进一步损害免疫功能。

本研究中的患者为中年女性，在第1个周期化疗后出现带状疱疹病毒感染，提示身体耐受性差，机体免疫力低下，而化疗4个周期后持续午后低热，伴乏力、咳嗽症状，无疫区及结核患者接触史，在专科医院行结核菌素试验，结果呈阳性。实际上，肺结核、肺癌、肺转移癌、间质性肺炎以及放射性肺炎的临床表现及影像学特征具有相似之处，而肺部是乳腺癌最常见的转移部位之一，虽然不同疾病的CT等影像特征不尽相同，但如果影像学表现不典型，则容易误诊、漏诊。此患者化疗后乳腺和腋窝肿块明显缩小，通常情况下如果全身治疗有效，则很少出现新发肺部病灶，鉴于此，结合临床症状考虑肺结核可能，遂在专科医院确诊，及时给予规范化抗结核治疗，肺结核治愈后继续化疗，同时进行抗结核及保肝治疗，并接受右乳腺癌根治术，获得肿瘤完全缓解，疗效显著，术后随访8个月肿瘤无复发。

综上所述，乳腺癌患者具有合并肺结核的可能，化疗后如果肺部出现难以采用肺转移癌或原发肺癌解释的影像表现时，需要及时进行痰结核菌检查、结核菌素试验等，对高度怀疑肺结核的患者可给予诊断性抗结核治疗。