围手术期体温保护在胃癌手术患者中的应用效果

郭瑞萍，翟玲玲，刘璐，张寒梅

郑州大学附属郑州中心医院1护理部，2骨科康复科病区，3外科，郑州 450000

胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一，在中国恶性肿瘤中的发病率较高，其发病机制主要是由于胃黏膜上皮细胞发生恶性增殖，且不受机体调控。中国50岁以上人群是胃癌的高发年龄，进展期胃癌最常见的临床症状是疼痛和体重减轻。外科手术作为胃癌的主要治疗手段，虽然临床疗效显著，但术后患者的并发症发生率高、住院时间长，严重影响患者的生活质量。快速康复外科理念指围手术期给予患者一系列已被临床证实有效的护理措施，以改善患者的心理、生理应激创伤，促进患者术后恢复，广泛应用于临床。相关研究显示，围手术期采用快速康复外科护理有利于患者的术后恢复，减少术后并发症的发生风险，节约医疗费用。同时，体温保护在患者手术过程中也具有重要意义，研究显示，术中体温保护有利于提高手术治疗期间患者的安全性与舒适性，有利于减少患者术后相关并发症，改善患者在手术方面的治疗效果，促进患者术后身体机能康复，将患者自身术中的体温维持在36.5～37.0℃。本研究旨在比较分析进展期胃癌患者围手术期进行快速康复外科联合围手术期体温保护的应用效果和术后并发症发生情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月至2020年3月在郑州大学附属郑州中心医院接受手术治疗的126进展期胃癌患者。纳入标准：①均经病理学检查确诊为进展期胃癌，符合临床症状及诊断标准；②首次确诊且术前均未行相关针对性治疗；③经临床多方评定，具备手术条件且符合手术适应证；④年龄＞40岁。排除标准：①术前存在胃肠功能障碍、幽门梗阻等；②合并严重的肝肾功能障碍；③存在远处转移或其他恶性肿瘤；④合并精神疾病；⑤存在体温异常（体温不在36.0～37.5℃范围内）；⑥存在甲状腺、肾上腺皮质功能异常；⑦全身营养状态较差，不符合手术指征。126例进展期胃癌患者中男78例，女48例；年龄41～75岁，平均（52.5±6.3）岁；TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期。采用随机数字表法、单盲原则将126例进展期胃癌患者分为对照组和观察组，每组63例，对照组患者术后接受快速康复外科干预，观察组患者在此基础上接受围手术期体温保护措施。对照组中男38例，女25例；年龄50～72岁，平均（62.35±1.26）岁；体重指数（body mass index，BMI）为（23.5±2.9）kg/m；文化程度：大专及以上18例，高中及以下45例。观察组中男40例，女23例；年龄48～70岁，平均（61.83±1.24）岁；BMI为（24.0±3.1）kg/m；文化程度：大专及以上16例，高中及以下47例。两组患者性别、年龄和BMI等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。对于确定失访或退出研究的患者，采用填补法填充研究对象，以减少研究结果的偏倚性。

1.2 干预方法

对照组患者接受快速康复外科管理，患者入院时需进行相关的健康宣教，使患者了解胃癌的相关知识及手术相关准备内容，术前与拟手术患者及家属密切沟通，充分得到患者、家属的信任与配合，同时对患者进行术前心理辅导。术前2 h，口服碳水化合物或葡萄糖液350 ml；术前2 h为预防感染适量使用抗菌药物；调整室内温度为23～26℃，湿度50%～60%，同时密切监测患者的生命体征，做好术中保暖措施，为患者留置导尿管、鼻胃管。采用全身麻醉+中胸段硬膜外麻醉，术中尽量采用小切口进行切除。术后限制补液量，采用可吸收线进行伤口缝合，工作输入液体前对液体药剂进行加热，采用镇痛泵、非甾体抗炎药进行镇痛。术后12 h可以将少量生理盐水通过鼻空肠营养管滴入患者机体，以达到24 h内增加肠内营养的目的；术后根据术中出血量及相关情况进行个性化护理，协助患者于术后早期进行自主活动，早期下床进行康复运动。

观察组患者在快速康复外科管理的基础上采取体温保护措施。进入手术室前即予以双下肢被褥覆盖（或包裹），记录患者的入室温度，调节手术室内温度至最佳，麻醉诱导前设定温度为38℃对患者躯体加温。康复外科手术开始后，每隔15 min对患者的耳温进行测量并记录，根据患者的体温变化适当调整手术措施，确保患者的体温维持在36℃左右，具体包括以下三个方面：①术中提高腹腔冲洗时的冲洗液温度至37℃；②在常规手术保温措施的基础上提高充气式保温毯的温度至37℃；③若体温下降过快，必要时建议手术医师暂停手术，待体温恢复正常后再继续手术。同时，手术医师需密切观察患者的全身状况及肢体皮肤温度，特别是四肢的末梢血运。手术结束后，医师要将保温毯继续留在转运床下，护送患者返回病房，继续配合病房护士，使用加温过的液体对患者进行输液，确保将患者保温至术后8 h。

1.3 观察指标和评价标准

①入室时（T）、诱导前（T）、术中（T）、关腹时（T）、拔管时（T）、离开麻醉复苏室（postanesthesia care unit，PACU）（T）时，比较两组患者的核心体温。②比较两组患者的一般手术指标，包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、首次排便时间和住院时间等。③比较两组患者的术后一般临床指标，包括寒战情况、麻醉醒后的感觉状况、血管活性药使用情况、输液量和尿量。④比较两组患者的并发症发生情况，包括患者吻合口出血、切口感染、肠梗阻、吻合口瘘、反流性食管炎和胃瘫。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 核心体温的比较

T时，两组患者的核心体温比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。T～T时，观察组患者的核心体温均高于对照组患者，差异均有统计学意义（

t

=5.224、3.322、3.658、3.620、3.444，

P

＜0.05）；T～T时，两组患者的核心体温均呈下降趋势。（表1）

表1 两组患者不同时间点核心体温的比较（℃，±s）

2.2 一般手术指标的比较

两组患者手术室温度、手术时间、麻醉时间比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；观察组患者术中出血量明显少于对照组患者，术后肛门排气时间、首次排便时间和住院时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表2）

表2 两组患者一般手术指标的比较

2.3 术后一般临床指标的比较

观察组患者的寒战发生率为9.52%，低于对照组患者的23.81%，差异有统计学意义（

χ

=4.629，

P

=0.031）；观察组患者的尿量明显少于对照组患者，差异有统计学意义（

t

=21.880，

P

＜0.01）。两组患者的麻醉醒后的感觉状况（即清醒后无特殊不适）、血管活性药使用情况和输液量比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术后一般临床指标的比较

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为17.46%（11/63），明显低于对照组患者的31.75%（20/63），差异有统计学意义（

χ

=19.256，

P

＜0.01）。（表4）

表4 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

早期胃癌缺乏特异性的临床表现，且与功能性疾病症状表现相似，多数患者就诊时已进展为中晚期。进展期胃癌多采用手术进行根治性切除，但多数进展期胃癌患者为老年患者，身体机能和心肺功能较差，手术创伤应激较大，需重视其围手术期的管理。快速康复外科管理是新型围手术期管理理念，由医师、麻醉师及护理人员共同组成小组，以缓解围手术期患者的紧张、焦虑等不良情绪，将手术的自身生理应激反应降至最低水平，旨在促进患者的术后康复。多项研究表明，快速康复外科管理有助于减轻围手术期胃癌患者的疼痛程度，改善患者的术后睡眠质量，减少术后并发症的发生风险，促进患者身体机能的恢复，同时，还可很大程度上改善患者的心理健康状况，提高患者的护理满意度。体温保护作为目前手术治疗研究的热点，手术过程中很容易发生低体温，而低体温可直接影响患者的手术和麻醉质量，轻度低温可能损害凝血功能，导致这种现象最重要的原因就是寒冷导致的血小板功能损害，从而直接影响患者的预后，甚至增加术后后遗症的发生风险，因此，需对患者进行围手术期的体温保护。

本研究结果显示，T时，两组患者的核心体温无明显差异，但T～T时，均低于术前，且对照组成下降趋势，这与胃癌患者全身麻醉时机体自身的体温调节能力下降密切相关。此外，手术温度＜23℃时，机体的核心体温低于36℃，且成年患者手术期间室内温度以23℃最佳，本研究通过主动调整患者的核心体温，采用有效的体温干预手段，使观察组患者进入手术室前进行有效的双下肢被褥覆盖，以减少患者手术暴露面积，同时，护理人员调节手术室内温度，麻醉工作人员实施麻醉和麻醉诱导前，设定室内温度为38℃，以对患者躯体进行适度地加温，而在麻醉诱导完成后，则将室内温度调高至40℃，对患者的肢体进行持续快速地加温，可最大程度地避免因手术室温度较低对患者预后的影响。本研究结果显示，T～T时，观察组患者的核心体温均高于对照组患者，表明术中体温保护有利于患者体温的持续稳定，解决了传统常规护理模式产生的低体温问题，不仅避免了局部暴露因手术时间较长导致的低体温，还可通过改善患者的外周体温，有效帮助患者保存整体热量，一定程度上有利于减少患者围手术期低体温和寒战的发生风险。

了解患者手术过程中的出血情况、手术时间、输液量、麻醉状态等，有利于临床医师更好地帮助患者恢复身体机能，且根据不同的手术指标、并发症发生情况等确定不同的术后护理方案，实现治疗方案的个性化。本研究结果显示，观察组患者术中出血量少，术后肛门排气时间、首次排便时间及住院时间均短于对照组，且观察组患者寒战发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但术后清醒后无特殊不适例数及术中使用血管活性药物的患者例数均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），这可能是因为围手术期体温保护与快速康复外科管理相结合，效果较好，有助于患者机体功能的恢复，可更快地调节机体脏器功能，可使患者的体温始终保持正常状态，可有效减少患者术中、术后可能对机体的损伤，对降低术中出血量和输血量、提高术后恢复速度和降低并发症发生率方面有重要意义，与王聿加等和徐秀群等的研究结果相似。

综上所述，快速康复外科联合体温保护可有效改善胃癌手术患者的核心体温，降低寒战和术后并发症的发生率，有利于患者预后。