右美托咪定复合全身麻醉对胃癌根治术患者血气参数、应激反应指标的影响

牛春艳，于宏标，康建勋，刘海生，张子阳

朝阳市中心医院1麻醉科，2普外科，辽宁 朝阳 122000

胃癌是世界上常见的恶性肿瘤，男性多发，且发病率随年龄的增长而增加。根治性胃癌手术是治疗胃癌的方法之一，但是手术操作、麻醉选择、水电解质不平衡等诸多因素往往会影响手术效果。手术创伤后的应激反应会导致患者术后出现血液高凝状态。研究表明，围手术期使用麻醉药物会不同程度地影响患者的压力反应和免疫系统，对改善预后具有重要意义。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一种新型的高效、高选择性α2肾上腺素能激动剂，可以抑制交感神经活动，发挥镇静催眠、抗焦虑和镇痛作用。近年来，Dex已逐渐应用于全身麻醉复合用药和重症监护室（intensive care unit，ICU）镇静。本研究探讨了Dex复合全身麻醉在胃癌根治术中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年5月至2020年5月朝阳市中心医院收治的96例拟接受择期胃癌根治术的胃癌患者。纳入标准：①胃癌的诊断参考《胃癌规范化诊疗指南（试行）》中的标准，经病理检查确诊为胃癌；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；③年龄为19～75岁；④TNM分期为Ⅰ～ⅢA期。排除标准：①转移性胃癌；②手术复发后的胃癌；③合并胃肠道穿孔、梗阻；④合并腹腔广泛种植转移、感染；⑤合并凝血功能障碍。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组48例。试验组中，男29例，女19例；年龄 43～75岁，平均（57.3±6.2）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）为（23.3±2.0）kg/m；ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级17例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，ⅢA期14例。对照组中，男25例，女23例；年龄 45～75岁，平均（58.1±6.8）岁；平均 BMI为（23.2±2.3）kg/m；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级20例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期27例，ⅢA期13例。两组患者的性别、年龄、BMI、ASA分级及TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

两组患者术前均禁食8 h以上，手术前30 min给予0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥钠肌内注射。进入手术室后严密监测生命体征，并记录双频谱指数（bispectral index，BIS）、脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率和心率。同时根据患者的病理表现对其进行血容量补充。在局部麻醉的情况下，通过上肢静脉穿刺形成静脉通路，麻醉诱导前静脉输注8 ml/kg的复合乳酸钠。对照组患者给予全身麻醉。试验组患者给予Dex复合全身麻醉，在麻醉诱导前泵入Dex负荷量0.2 μg/kg（输注15 min）。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，直到BIS降至45～55，然后输注舒芬太尼3～5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，然后进行气管内插管，气管插管后给予Dex 0.4 μg/（kg·h）泵入，手术完成后30 min停药，机械通气的呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO）保 持 在 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：Dex 0.5 mg/kg，丙泊酚3.0～8.0 mg/kg，将BIS维持在45～55，如果患者出现体动反应则继续追加丙泊酚0.5 mg/kg。

1.3 观察指标及检测方法

比较不同时间点[给予Dex前（T）、手术开始后 30 min（T）、术毕（T）、拔管前 3 min（T）]两组患者的氧合指数（oxygenation index，PaO/FiO）、肺泡-动脉血氧分压差（alveolar-artery oxygen partial pressure gradient，PO）、呼吸指数（respiratory index，RI）、Ramsay评分，比较术前和术后24 h两组患者的血清皮质醇（cortisol，Cor）、肾上腺素（epinephrine，E）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及术中麻醉相关药物用量、不良反应发生率。

每个时间段（T、T、T、T）采集 0.5 ml含肝素的桡动脉血样，密封并立即送检。使用GEM Premier 3000自动血气和电解质分析仪（购自美国Instrumentation Laboratory公司）对采集的血样进行分析，以测量动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO）和动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO），并在每个时间点记录吸入气氧浓度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO）。使用上述测量数据计算 PaO/FiO、PO和 RI。

术前和术后24 h收集患者的静脉血，通过放射免疫沉淀法检测血清Cor、E、ACTH水平，试剂盒购自美国贝克曼库尔特有限公司。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血气参数指标的比较

T时刻，试验组和对照组患者的PaO/FiO、PO、RI测定值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T、T、T时刻，试验组患者的PaO/FiO测定值均明显高于对照组，PO、RI测定值均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 不同时间点两组患者血气参数指标的比较（±s）

2.2 Ramsay评分的比较

T、T、T、T时刻，试验组和对照组患者的Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 不同时间点两组患者的Ramsay评分（±s）

2.3 血清应激指标的比较

术前，试验组和对照组患者的血清Cor、E、ACTH测定值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，试验组患者的血清Cor、E、ACTH测定值均明显低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表3）

表3 术前和术后两组患者血清应激指标的比较（±s）

2.4 手术时间、麻醉药物用量的比较

试验组和对照组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）；试验组患者术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表4）

表4 两组患者手术时间、麻醉药物用量的比较（±s）

2.5 麻醉相关不良反应发生情况的比较

试验组患者麻醉相关不良反应总发生率为8.33%（4/48），低于对照组的25.00%（12/48），差异有统计学意义（

χ

=4.800，

P

=0.028）。（表5）

表5 两组患者的麻醉相关不良反应发生情况

3 讨论

近年来胃癌的发病率逐渐增加，其主要的临床治疗方法是胃癌根治术。然而，各种手术方法会对患者的压力反应和免疫系统产生一定的不利影响。因此，有必要选择对患者各种生理机能影响较小的手术治疗方案。麻醉是外科治疗的关键组成部分，在恶性肿瘤的切除中广泛使用全身麻醉，麻醉剂的吸入或静脉输注会使患者暂时出现意识、痛觉消失，并且抑制各种应激反应，与手术治疗配合效果较好，但手术后仍会有一些不良反应。选择合理的麻醉方案可以缓解围手术期应激反应及免疫炎症反应，对患者预后具有积极意义。Dex是一种新型且高度选择性的α2受体激动剂，其通过激活外周和中枢神经系统蓝斑核的α2受体来抑制去甲肾上腺素的释放并降低交感神经活动，以达到抗交感、镇静和镇痛的作用，稳定血流动力学和保护中枢神经系统。文献报道，Dex不仅具有良好的镇静作用，还可以减少老年患者术后认知功能障碍的发生率，增加Dex的负荷和血浆浓度，改善镇静状态。

无论是自发呼吸还是机械通气，大多数患者的动脉氧合功能在麻醉期间都会受到不同程度的损害，特别是合并脆弱肺功能的老年人、肥胖患者、吸烟患者，麻醉期间肺氧合功能受损更为严重。在全身麻醉期间，对肺功能影响更大的因素是机械通气，其引起的肺损伤更为常见，损伤机制包括肺气压伤、塌陷损伤以及生物损伤和体积损伤。在现有研究结果的基础上，本研究从肺气体交换的角度观察Dex对老年胃癌患者术中和术后呼吸功能的影响。本研究选择的指标均是评估肺气体交换功能的常用指标，可以实时反映肺功能。本研究选择的两组患者均无心肺疾病，手术过程中血压基本稳定且不进行输血，术中采取量出而入、晶胶均衡的补液原则，从根本上避免了上述因素对肺气体交换功能的影响，使研究中获得的数据可以尽可能客观地反映实际的肺呼吸效率。

PaO/FiO可以准确地反映不同条件下肺部的氧合状态，PO反映了肺泡气体的扩散功能，尤其是在氧合受损时，PO可以帮助区分肺源性因素或是由中枢性呼吸抑制所致。RI是判断呼吸衰竭程度的常用指标。在自发呼吸条件下，当RI＞0.8时可以帮助诊断呼吸衰竭，而RI＞1.8是支持机械通气的指征，提示病情加重或恶化。本研究结果显示，T、T、T时刻，试验组患者的 PaO/FiO测定值均明显高于对照组，PO、RI测定值均明显低于对照组，试验组患者的术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。表明Dex复合全身麻醉可以在插管和拔管过程中维持血液动力学稳定，并减少手术过程中的丙泊酚和舒芬太尼用量。这可能是因为Dex和舒芬太尼均具有减缓心率的作用，在手术过程中具有协同作用，使得用药量减少。静脉输注常用剂量的Dex虽可降低心率，但仍然可以维持正常的心输出量和血压，不会损害循环功能和对血管活性药物的反应，因此心率波动不会对以上指标产生重大影响。T、T、T、T时刻，试验组和对照组患者的Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明两种麻醉方法对患者的镇静效果相当。手术治疗会给患者机体造成创伤，可能会引发严重的应激反应，并导致人体各种功能和新陈代谢异常。在压力下，兴奋性传递的途径主要是下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，它可以促进ACTH、Cor和E的释放，使其超过正常水平。术后24 h，试验组患者的血清Cor、E、ACTH测定值均明显低于对照组，不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示Dex复合全身麻醉可有效减少根治性胃癌手术对患者应激反应的影响，减少不良反应的发生。原因可能是Dex是一种α2肾上腺素受体激动剂，可以直接作用于α2肾上腺素受体，抑制去甲肾上腺素的分泌，并阻止疼痛信号的传递，达到止痛的目的，减少围手术期的应激反应。

目前临床对于Dex复合全身麻醉后患者血气指标改善情况以及患者应激功能变化的研究较少。本研究发现，Dex复合全身麻醉可改善胃癌根治术患者的应激状态，减少术中丙泊酚及舒芬太尼用量，维持患者血气参数指标的稳定性，降低术后不良反应发生率。但是，本研究样本量较小，检测指标有限，后期患者康复的研究不深入，关于不同剂量Dex对呼吸作用和术后恢复的影响，需要扩大样本量并延长术后监测时间进一步验证。

综上所述，与单纯全身麻醉相比，Dex复合全身麻醉在胃癌根治术中的应用更有利于改善患者的肺氧合能力，减轻手术引起的应激反应及不良反应。