甲状腺微小乳头状癌伴对侧叶微小癌的临床分析

庄士民，谢良恩，覃海源，钟倩怡，王涛

1中山大学附属第六医院耳鼻咽喉头颈外科，广州 510065

2中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科，广州 510063

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指原发灶最大直径＜1.0 cm的甲状腺乳头状癌。随着超声和超声引导下细针穿刺活检（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）在甲状腺疾病诊断中的广泛使用，PTMC的诊断率呈上升趋势。在过去，大多数PTMC患者是经良性甲状腺疾病切除标本后诊断出来的，如Graves病、滤泡腺瘤和多结节性甲状腺肿。尽管PTMC术后预后良好，但关于PTMC手术方式及术后管理仍存在一定的争议。一般来说，临床医师选择单纯腺叶+峡部切除或甲状腺全切除伴或不伴中央区淋巴结清扫。当外科医师选择单纯腺叶+峡部切除时，术前必须仔细评估伴对侧叶微小癌的可能性。传统观点认为部分PTMC存在伴对侧叶癌的可能，有研究认为，伴对侧叶癌可能影响PTMC患者的复发率和生存率，故建议甲状腺全叶切除术。术前对侧叶诊断阴性而术后病理诊断阳性的病例资料目前非常有限。根据2015年美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）和美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，对于原发灶直径＜4 cm的甲状腺乳头状癌，特别是PTMC，可行甲状腺单叶+峡部切除术。然而，部分PTMC同时伴对侧叶微小癌，这类患者更适合接受甲状腺全切除术，而不是仅仅甲状腺单叶+峡部切除术。本研究分析了PTMC伴对侧叶微小癌的发生率及其临床特征及PTMC患者术前伴对侧叶微小癌的漏诊率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2018年12月于中山大学附属第三医院诊断为PTMC且行甲状腺全切除术的患者。纳入标准：经病理检查确诊为PTMC；接受甲状腺全切除术。排除标准：病灶直径＞1 cm的甲状腺癌患者；再次手术患者；临床资料不全。依据纳入和排除标准，本研究共纳入420例PTMC患者。

1.2 观察指标

病理标本常规切片，厚度为3 mm，由病理科医师根据世界卫生组织的建议对所有的病理组织进行诊断。所有患者均接受术前彩超检查，评估是否伴有对侧叶微小癌。统计患者的临床资料，包括年龄、性别、中央区淋巴结转移情况、包膜外浸润情况、甲状腺外浸润情况、淋巴血管侵犯情况、多原发灶癌及对侧叶微小癌情况等。多原发灶癌是指同侧单腺叶内有多个癌灶。对侧叶微小癌定义为存在于甲状腺双侧腺叶内的甲状腺微小癌。对侧叶微小癌的诊断依赖于术前US-FNAB或术后病理标本诊断。

PTMC伴对侧叶微小癌的患者术前分为确诊、怀疑、漏诊3种类型。当患者第1次就诊即有双侧叶可疑结节时，进行双叶细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）检查；当患者已经被诊断为单侧叶PTMC时，再次应用彩超评估对侧叶情况，判断是否有对侧叶微小癌；当患者有1个可疑的结节位于单侧腺叶时，行腺叶怀疑结节FNAB检查并应用彩超评估对侧叶情况。确诊是指伴有对侧叶微小癌且术前US-FNAB已经明确诊断。可疑是指对侧叶彩超特征低回声、微钙化、中央血流聚集征象、边界不清、纵横比大于1，提示恶性可能性大。漏诊是指对侧叶术前彩超检查恶性特征不明显或US-FNAB考虑良性，而术后病理证实为甲状腺微小癌。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用

χ

检验；采用Logistic回归模型进行多因素分析。以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTMC 患者伴对侧叶微小癌的术前及术后诊断结果

420例PTMC患者中，术后病理证实108例（25.7%）患者伴有对侧叶微小癌病灶。其中，85例（78.7%）患者术前US-FNAB确诊对侧叶微小癌，15例（13.9%）患者术前彩超怀疑对侧叶微小癌，8例（7.4%）患者术前漏诊而术后病理证实伴有对侧叶微小癌。

2.2 PTMC 患者伴对侧叶微小癌影响因素的单因素分析

对侧叶阳性和阴性的PTMC患者的年龄、性别、中央区淋巴结转移情况、包膜外浸润情况、甲状腺外浸润情况及淋巴血管侵犯情况比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。对侧叶阳性和阴性的PTMC患者的多原发灶癌情况和肿瘤原发灶直径比较，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表1）

表1 PTMC患者伴对侧叶微小癌影响因素的单因素分析（n=420）

2.3 PTMC 患者伴对侧叶微小癌影响因素的Logistic 多因素分析

Logistic多因素分析结果显示，肿瘤原发灶直径＞5 mm是PTMC患者伴对侧叶微小癌的影响因素（

P

＜0.05）。（表2）

表2 PTMC患者伴对侧叶微小癌影响因素的Logistic多因素分析（n=420）

3 讨论

针对PTMC患者的手术方式及范围目前仍无定论，文献报道建议术前确诊双叶PTMC的患者行甲状腺全切除术。PTMC的治疗目前仍有争议，有些情况下（如原发灶直径≥1 cm、甲状腺包膜外浸润、淋巴结转移、伴对侧叶微小癌、年龄较大）可行甲状腺全切除术，但这些适应证不是绝对的。考虑到存在复发的风险，中山大学附属第三医院收治的PTMC患者中选择甲状腺全切除术通常较单叶+峡部切除术更常见，除此之外，甲状腺全切除术也为后续的放射性碘治疗提供了机会，不必担心伴对侧叶微小癌的可能性，再者，在后续随访中更容易监测甲状腺球蛋白水平。文献报道显示，PTMC患者中伴对侧叶微小癌的发生率为17%～43%。相比另一些文献中患者例数有限，或纳入和排除标准不明，或排除滤泡性甲状腺癌患者，本研究显示PTMC伴对侧叶微小癌的发生率为25.7%，且病例数量较多，纳入标准明确，临床一致性较好。

本研究纳入的PTMC患者术前均行超声检查明确对侧腺叶病灶情况，对侧叶彩超怀疑结节存在恶性可能的患者进行了甲状腺全切除术。其中，一部分患者术前FNAB确诊伴有对侧叶微小癌，另一部分彩超怀疑恶性可能性比较大的患者术前未行FNAB检查，而行甲状腺全切除术，而彩超考虑良性结节的患者术前未行FNAB检查。本研究中仍有部分PTMC患者伴有对侧叶微小癌但术前未能通过US-FNAB诊断出微小癌，而术后病理结果显示存在微小癌病变。本研究中，7.4%（8/108）的PTMC伴对侧叶微小癌未被检出，即表示若未选择甲状腺全切除术，微小癌的漏诊率约为7.4%。

PTMC是一个重要的临床问题，但对侧腺叶漏诊是另一个临床问题。Baudin等报道手术范围及多原发灶癌是PTMC的预后因素。甲状腺微小癌多原发灶及最大直径＞0.8 mm与临床预后差有关。本研究结果显示，肿瘤原发灶直径＞5 mm和伴有多原发灶癌的PTMC患者出现对侧叶微小癌的风险分别高于肿瘤原发灶直径≤5 mm和无多原发灶癌的患者；多因素分析结果显示，肿瘤原发灶直径＞5 mm是PTMC患者伴对侧叶微小癌的影响因素（

P

＜0.05）。在一些高风险PTMC患者中，甲状腺全切除术可作为适当的治疗方法，而当选择单侧叶+峡部切除时，临床医师需考虑伴有对侧叶微小癌的可能性。Pitt等报道PTMC患者中对侧叶微小癌的发生率为26%，该研究结果显示，肿瘤原发灶大小和多原发灶癌均是对侧叶存在微小癌的重要因素，本研究结果与之相符。Koo等研究结果显示，PTMC中对侧叶微小癌的发生率约为16%，伴有对侧叶微小癌或多原发灶癌的患者更易复发。Mazeh等研究认为，PTMC伴有对侧叶微小癌或多原发灶癌等同于直径＞1 cm的甲状腺乳头状癌，因此建议行甲状腺全切除术。

综上所述，PTMC患者伴对侧叶微小癌更倾向于原发灶直径更大的患者中。对于原发灶偏大（直径＞5 mm）或伴有多原发灶癌的PTMC患者，可能需要考虑PTMC伴对侧叶微小癌的可能性，在一些高危患者中，选择甲状腺全切除术可能更为合适。