调强适形放疗联合三氧疗法对鼻咽癌患者免疫功能及氧化应激指标的影响

王佳龙，杨超，顾春荣，何明，杨希之

上海交通大学附属第六人民医院南院1耳鼻咽喉科，2肿瘤内科，上海 201499

3上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科，上海 200001

鼻咽癌是临床常见的恶性肿瘤之一，主要发生于鼻咽部顶壁、后壁及咽隐窝，常见的致病因素包括遗传性因素、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染、化学致癌物接触史等。由于鼻咽部与众多神经、血管毗邻，手术风险和手术难度较大，因此，临床鼻咽癌的治疗多以放疗为主，但常规放疗的靶向定位能力不够精准，照射剂量无法集中作用于靶向病灶，对病灶局限的控制效果欠佳，且对癌旁正常组织的损害较大，可引起免疫功能损害等不良反应。调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）和三氧疗法作为新兴的治疗手段在临床的应用日益广泛。IMRT可精准确定靶病灶，照射剂量可实现集中照射靶区，对癌旁正常组织的损伤较小，还可提高机体的免疫应答水平，在不减低局部控制率的情况下明显减少重要器官的照射剂量，从而降低放疗不良反应。三氧疗法一方面可通过抑制肿瘤乏氧细胞活性来降低肿瘤对放疗射线的抵抗力来实现放疗增敏作用，与放疗联合可能明显提高临床疗效；另一方面可通过氧化刺激活性氧簇释放来诱导细胞因子的产生，提高免疫力，同时激活抗氧化酶系统以清除多余的氧化自由基。因此，IMRT联合三氧疗法可能会改善鼻咽癌患者的免疫功能、氧化应激水平，增加放疗定位精准性和敏感性，达到提高治疗效果的目的，本研究旨在探讨IMRT联合三氧疗法对鼻咽癌患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月到2020年8月上海市第六人民医院南院奉贤区中心医院收治的鼻咽癌患者。纳入标准：年龄≥18岁；符合欧洲头颈学会、欧洲肿瘤内科学会及欧洲放射肿瘤学学会共同制定的鼻咽癌诊疗指南，并经病理学和影像学检查确诊，病理类型为鳞状细胞癌；分化程度为低中分化；依据国际抗癌联盟TNM分期标准为Ⅱ期；既往无抗肿瘤治疗史；临床资料完整。排除标准：存在放疗和相关药物禁忌证；合并其他类型的恶性肿瘤；合并先天性疾病或肝肾功能不全；合并严重免疫系统性疾病；合并精神障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入60例鼻咽癌患者，依据治疗方式分为对照组（n=28）和观察组（n=32），对照组患者收治时间为2017年8月至2018年8月，接受常规放疗；观察组患者收治时间为2018年9月至2020年8月，接受IMRT联合三氧治疗。对照组中男17例，女11例；年龄（52.23±9.86）岁；分化程度：低分化20例，中分化8例；合并症：高血压6例，糖尿病4例，心脑血管疾病4例。观察组中男19例，女13例；年龄（52.79±9.75）岁；分化程度：低分化24例，中分化8例；合并症：高血压5例，糖尿病6例，心脑血管疾病4例。两组患者性别、年龄和分化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者接受常规二维放疗，患者取仰卧位，面罩固定头颈部，通过CT扫描颅顶至气管分叉来模拟定位，层距3.0 mm，肿瘤靶区为肿瘤局部及转移部，照射剂量为75.0 Gy，每次2.0～3.0 Gy，每周5次，共治疗6周，共30次。

观察组患者接受IMRT联合三氧疗法。IMRT：患者取仰卧位，头部采用热塑面罩固定，通过CT扫描颅顶至气管分叉进行模拟定位，层距3.0 mm，肿瘤靶区为肿瘤局部及颈部淋巴转移部位，对鼻咽部原发病灶调强照射总剂量为75.0 Gy，存在颈部淋巴结转移患者照射总剂量为65.0 Gy，颈部预防性照射总剂量为50.0 Gy，共治疗6周，每次照射剂量均相同，共照射30次。三氧治疗：抽取患者100.0 ml静脉血密封保存，采用医用三氧治疗仪将15.0 μg/ml等体积的医用三氧注入静脉血储存容器进行充分结合，30 min后将结合型静脉血对患者进行回输，每周两次，共治疗6周。

1.3 观察指标和评价标准

①治疗后，依据实体瘤疗效评价标准评估两组患者的临床疗效：完全缓解（complete response，CR），病灶均消失且无新发；部分缓解（partial response，PR），病灶最大直径和下降≥30%；疾病进展（progressive disease，PD），病灶最大直径和增幅≥20%和（或）出现新发病灶；疾病稳定（stable disease，SD），病灶最大径总和在PR与PD间。总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。②治疗前后，采用流式细胞仪检测两组患者的免疫功能指标，包括 CD3、CD4、CD8和 CD4/CD8。③治疗前后，采用酶联免疫吸附测定检测两组患者血清肿瘤细胞生长促进因子水平，包括转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）和血管内皮 生 长 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。④治疗前后，采用硫代巴比妥酸反应法检测两组患者氧化应激指标，包括超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛。⑤比较两组患者治疗期间的不良反应发生情况，包括恶心呕吐、红细胞数量减少、皮肤损伤、头晕头痛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效的比较

观察组患者的治疗总有效率为56.35%（18/32），高于对照组患者的25.00%（7/28），差异有统计学意义（

χ

=6.000，

P

=0.014）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[n（%）]*

2.2 免疫功能指标的比较

治疗前，两组患者 CD3、CD4、CD8水平和CD4/CD8比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。治疗后，两组患者CD3、CD4水平和 CD4/CD8均明显高于本组治疗前，CD8水平均明显低于本组治疗前，且观察组CD3、CD4水平和 CD4/CD8均明显高于对照组，CD8水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表2）

表2 治疗前后两组患者免疫功能指标的比较

2.3 肿瘤细胞生长促进因子的比较

治疗前，两组患者血清TGF-β1、VEGF水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。治疗后，两组患者血清TGF-β1、VEGF水平均明显低于本组治疗前，且观察组患者血清TGF-β1、VEGF水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表3）

表3 治疗前后两组患者肿瘤细胞生长促进因子的比较

2.4 氧化应激指标的比较

治疗前，两组患者血清SOD、丙二醛水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。治疗后，两组患者血清SOD水平均明显高于本组治疗前，丙二醛水平均明显低于本组治疗前，且观察组患者血清SOD水平明显高于对照组，丙二醛水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表4）

表4 治疗前后两组氧化应激指标的比较

2.5 不良反应发生情况的比较

观察组患者红细胞数量减少发生率低于对照组，差异有统计学意义（

P

＜0.05）；但两组患者恶心呕吐、皮肤损伤和头晕头痛发生率比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。（表5）

表5 两组患者不良反应发生情况的比较

3 讨论

鼻咽癌是以头痛鼻塞、流鼻血或血性分泌物、复视、听力下降伴耳蜗堵塞感为主要临床表现的恶性肿瘤。由于鼻咽部的解剖位置较为特殊，临床多以保守放射治疗为主，但常规放疗不仅对靶病灶的定位不够精准，有效照射剂量无法全部作用于病灶，且对不同进展程度肿瘤组织的照射剂量一致，缺乏针对性，因此，常规放疗对肿瘤组织的治疗效果欠佳，可导致皮肤、口腔等部位发生不良反应。IMRT可通过对靶病灶的精准定位减少对癌旁组织和其他组织的损伤；三氧疗法通过改善肿瘤细胞的缺氧状态来提高放疗敏感性，通过刺激活性氧的释放来激活免疫相关细胞因子释放，以提高机体免疫力。因此，将IMRT联合三氧疗法可能通过提高放疗定位准确度和敏感性，提高鼻咽癌患者的治疗效果。

研究显示，肿瘤细胞快速生长会引起细胞缺氧，促进放射抵抗，因此，单纯放疗的疗效欠佳，联合氧疗可能会改善临床疗效。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的治疗总有效率高于对照组。IMRT靶向照射可精准抑制肿瘤细胞增殖、减少癌旁正常组织损伤；三氧疗法可改善肿瘤细胞乏氧状态、促进活性氧对免疫细胞因子激活作用进而提高放疗敏感性和免疫力，因此，二者联合的治疗效果较好。

CD3、CD4、CD8水平和 CD4/CD8可反映机体的免疫水平，CD3、CD4水平和 CD4/CD8越高表明机体免疫功能越好，CD8水平过高表明机体存在免疫缺陷。VEGF通过旁分泌促进血管内皮细胞增生、肿瘤细胞生长，与肿瘤的发生发展密切相关。TGF-β1可通过抑制免疫系统功能，使肿瘤细胞实现免疫逃逸进而快速生长和繁殖；还可通过上调VEGF的表达促进肿瘤细胞的生长。本研究结果显示，治疗后，观察组CD3、CD4水平和CD4/CD8均明显高于对照组，CD8水平明显低于对照组，血清TGF-β1、VEGF水平均明显低于对照组。表明联合治疗可提高机体的免疫力，加强对肿瘤细胞的监督作用，从而抑制肿瘤细胞生长和繁殖，这可能是因为三氧疗法不仅可经氧化诱导刺激活性氧簇释放而诱导细胞因子产生，提高免疫力；还可通过改善肿瘤细胞乏氧度，以有效提高放疗敏感性，与IMRT联合可明显抑制肿瘤细胞的生长增殖；IMRT可有效增加靶病灶的照射精准性而提高放疗疗效，这与许清和周彬、郭峰等的研究结果有相似之处。

SOD属于抗氧化酶，其水平越低，机体对氧化自由基的清除能力越低。丙二醛是脂质过氧化产物，水平过高会引起细胞损伤。本研究结果显示，观察组患者血清SOD水平明显高于对照组，丙二醛水平明显低于对照组。表明机体氧化应激反应有所缓解，这可能是因为三氧疗法激活了人体的抗氧化酶系统，促进了SOD的释放，提高了机体对多余自由基的清除能力，从而减少了过氧化产物如丙二醛的生成，与王曦等的研究结果相似。研究表明，抗氧化治疗可阻断活性氧产生而逆转c-Jun氨基末端激酶信号通路活化，促进DNA损害和肿瘤细胞凋亡，因此，联合治疗中三氧疗法主要发挥抗氧化作用。

本研究结果显示，观察组患者红细胞数量减少发生率低于对照组，这是因为放疗可影响造血干细胞再生能力及其微环境，从而导致造血功能下降。宋先璐等研究中指出，IMRT与常规放疗的不良反应发生率无明显差异，本研究中，观察组患者接受IMRT联合三氧疗法可在一定程度上保护血液系统，这可能是因为臭氧对红细胞代谢有促进作用，能够通过提高造血组织氧饱和度来改善红细胞微环境进而减轻对血液系统的损伤。但本研究属于回顾性分析，未能比较联合治疗与IMRT单独治疗，因此，尚不能得出三氧疗法对血液系统不良反应小的结论，只能说明联合治疗血液毒性低于单纯常规二维放疗，这也是本研究不足之处，未来会进一步深入研究。

综上所述，IMRT联合三氧疗法可改善鼻咽癌患者的自身免疫力、降低氧化应激水平、对肿瘤细胞生长促进因子的抑制作用明显，且不良反应较少。