多层螺旋CT对肿瘤直径≤5cm 胃间质瘤和胃神经鞘瘤的鉴别诊断价值

王磊，任法云，张俊强

鹤壁煤业（集团）有限责任公司总医院CT、MRI室，河南 鹤壁 458000

胃肠道间叶源性肿瘤包括胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）、胃平滑肌瘤、胃神经鞘瘤等。其中，GIST是独立起源于胃肠道间质Cajal细胞的肿瘤，为胃肠道的非上皮性、非肌源性、非神经源性及非淋巴性肿瘤，最常发生于胃部，为胃间质瘤。胃间质瘤约占胃肿瘤的2.2%，恶性程度高。胃神经鞘瘤是一种罕见的肿瘤，多为良性肿瘤，很少复发和转移。两者均属于胃间叶源性肿瘤，治疗方法存在差异，但影像学表现容易混淆。因此，有效区分良恶性胃神经鞘瘤对于选择肿瘤治疗方法至关重要。胃间质瘤的肿瘤直径通常大于5 cm，在影像学检查中与胃神经鞘瘤容易区别。对肿瘤直径≤5 cm的病变进行诊断时必须结合影像学检查以辅助胃间质瘤的鉴别诊断。为了探讨多层螺旋计算机断层扫描（multislice spiral computed tomography，MSCT）对肿瘤直径≤5 cm胃间质瘤和胃神经鞘瘤的鉴别诊断价值，本研究选取胃间叶源性肿瘤患者进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年12月于鹤壁煤业（集团）有限责任公司总医院就诊的胃间叶源性肿瘤患者。纳入标准：①经病理证实为胃间质瘤、胃神经鞘瘤；②行MSCT检查；③检查前未行相关治疗；④肿瘤直径≤5 cm。排除标准：①影像图像质量不佳；②合并其他恶性肿瘤；③临床及影像学资料完整。根据纳入和排除标准，本研究共纳入92例胃间叶源性肿瘤患者，其中，胃间质瘤患者72例，胃神经鞘瘤患者20例。胃间质瘤患者中，男26例，女46例；年龄32～71岁，平均（56.68±8.92）岁；体重指数 19.40～23.60 kg/m，平均（22.40±3.11）kg/m。胃神经鞘瘤患者中，男6例，女14例；年龄30～68岁，平均（57.11±9.40）岁；体重指数19.30～24.50 kg/m，平均（22.12±2.70）kg/m。胃间质瘤和胃神经鞘瘤患者的性别、年龄和体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 MSCT 检查

所有患者于检查前禁食8 h以上。采用美国GE公司生产的Light Speed 64层螺旋CT机进行平扫和增强扫描，并于扫描前饮水800～1000 ml充盈胃部。患者取仰卧位，扫描范围由膈顶至肝脏下缘。扫描参数：管电压120 kV，电流50～300 mA，层厚、层间距和重构厚度均为1.5 mm，螺距0.984∶1，旋转速度为0.7 s/rot，视野36 cm×36 cm，矩阵512×512。具体参数根据患者实际情况进行调整。增强扫描：使用高压注射器于肘关节前静脉注射碘海醇，碘浓度为300 mg/ml。注射剂量为1.5 ml/kg，注射流速为3.0 ml/s。分别于触发后8 s行动脉期扫描、30 s行静脉期扫描、120 s行延迟期扫描。

1.3 图像分析

由两位高年资影像科医师采用盲法观察并分析图像的CT特征，意见不一致时，经讨论达成共识。CT特征包括肿瘤的位置、大小、形态、边界、生长方式、强化程度（依据平衡期的CT值-平扫的CT值确定，差值＜10 Hu为无强化，达10 Hu且＜20 Hu为轻度强化，20～40 Hu为中度强化，＞40 Hu为明显强化）、是否坏死、周围是否伴有溃疡和钙化。测量参数值，包括平扫、动脉期、静脉期和延迟期的CT值，测量3次，取平均值。选择感兴趣区（region of interest，ROI）时，尽量避开钙化、囊性坏死、出血等区域。

1.4 观察指标及诊断价值分析

比较胃间质瘤和胃神经鞘瘤的CT征象和CT值。以病理结果为金标准，计算和分析MSCT检查对胃间质瘤和胃神经鞘瘤的诊断价值，诊断价值采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值进行评估。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%，阴性预测值=真阴性例数/（真阴性+假阴性）例数×100%。根据2002年美国国立卫生研究院推荐的GIST危险度Fletcher分级标准，分为低危组（包括极低危和低危）、中危组和高危组。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 CT征象和CT值的比较

胃间质瘤形态呈分叶状、边界模糊的比例均明显高于胃神经鞘瘤，差异均有统计学意义（P＜0.01）；胃间质瘤和胃神经鞘瘤的病灶位置、生长方式、密度、坏死、钙化和溃疡情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。胃间质瘤平扫、动脉期、静脉期和延迟期的CT值分别为（41.19±6.10）、（64.40±9.11）、（80.22±7.12）、（86.69±8.30）；胃神经鞘瘤平扫、动脉期、静脉期和延迟期的CT值分别为（42.32±5.33）、（66.10±6.10）、（78.82±6.02）、（89.29±9.11）；二者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 胃间质瘤和胃神经鞘瘤CT征象的比较

2.2 不同危险分级胃间质瘤患者CT征象的比较

高危胃间质瘤形态呈分叶状、密度不均匀、边界模糊的比例均明显高于低中危胃间质瘤，差异均有统计学意义（P＜0.05）；低中危和高危胃间质瘤病灶位置、生长方式、坏死、钙化、溃疡的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 不同危险分级胃间质瘤患者CT征象的比较

2.3 不同危险分级胃间质瘤患者CT值的比较

低中危胃间质瘤患者平扫、动脉期、静脉期和延迟期的CT值分别为（41.02±5.12）、（65.02±9.04）、（79.81±7.80）、（85.59±8.60），高危胃间质瘤患者平扫、动脉期、静脉期和延迟期的CT值分别为（41.60±6.10）、（62.89±8.05）、（81.22±7.92）、（89.36±9.04）；二者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 MSCT 对胃间质瘤和胃神经鞘瘤的诊断价值

与病理诊断结果对照，MSCT诊断胃神经鞘瘤的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为85.00%（17/20）、88.89%（64/72）、68.00%（17/25）和95.52%（64/67）。MSCT诊断肿瘤直径≤5 cm胃间质瘤的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为 66.67%（48/72）、70.00%（14/20）、88.89%（48/54）和36.84%（14/38）。

3 讨论

肿瘤直径≤5 cm的胃间质瘤和胃神经鞘瘤是两种最难区分的胃神经鞘瘤。胃神经鞘瘤是一种生长缓慢的神经源性良性肿瘤，恶性肿瘤罕见。胃间质瘤具有潜在侵袭性，恶性程度较高，可以通过血行转移或种植转移，危险程度可分为低危、中危及高危。危险程度分级与复发和恶性转化有关，病灶的危险程度不同，手术方法亦不同。手术后需要根据病理学和基因检测结果进行靶向药物治疗和其他治疗，并密切随访。胃间质瘤和胃神经鞘瘤在手术选择、术后辅助治疗、预后和随访方面均存在很大差异，因此，对两者的区分具有重要意义。

胃神经鞘瘤和胃间质瘤患者的临床表现都是非特异性的，通常表现为腹痛和腹胀。一些胃间质瘤患者可能于体检期间发现胃肠道出血。术前诊断和鉴别诊断主要基于影像学检查。目前，对胃间质瘤进行术前危险度分类的影像学评估方法包括磁共振成像、胃肠道血管造影和CT。磁共振成像的功能成像序列在评价胃间质瘤生物学行为方面具有一定价值，但扩散加权成像易受多种因素影响。因此，诊断仍然需要与许多其他指标结合起来。胃肠道血管造影仅能显示腔内病变，难以判断腔外和胃壁浸润，并且对胃间质瘤危险度的评估作用有限。在对胃肠道病变的诊断中，CT检查具有非侵入性和结构清晰等独特优势，并在临床实践中逐渐得到广泛认可，近年来，其越来越多地被应用于临床。MSCT成像技术具有较高的空间、密度和时间分辨率，可用于图像后处理和重建，有利于胃间质瘤形态特征的显示。本研究发现，MSCT诊断胃神经鞘瘤的灵敏度、特异度均处于较高水平。

胃神经鞘瘤多为良性肿瘤，具有低浸润性、生长缓慢、多为圆形或类圆形、无分叶、肿瘤边界清晰等特点，而胃间质瘤具有体积大、侵袭性高、形态不规则、边界不清等特点，这有助于对两者进行鉴别诊断。本研究发现，胃间质瘤形态呈分叶状、边界模糊的比例均明显高于胃神经鞘瘤，因此，MSCT可用于胃间质瘤和胃神经鞘瘤的诊断，与以上研究结果相符。本研究结果显示，高危胃神经鞘瘤形态呈分叶状、密度不均匀、边界模糊的比例均明显高于低中危胃神经鞘瘤。这与高危肿瘤体积大、生长迅速、肿瘤中心的血液供应不足容易导致坏死和囊变等因素有关。有研究发现，胃神经鞘瘤不会发生退行性变化，肿瘤细胞的生长速度和新血管的形成缓慢，肿瘤不易发生钙化、溃疡和囊性坏死；胃间质瘤具有潜在恶性，生长迅速，肿瘤中的血液供应不足，容易导致肿瘤细胞发生缺血性坏死，从而导致肿瘤囊性坏死，一些胃间质瘤肿瘤腔在凸起表面上会出现溃疡，这可能与肿瘤表面黏膜缺血对胃酸的耐受性降低有关。另外，囊性坏死在胃间质瘤中更常见，而在胃神经鞘瘤很少发生。因此，囊性坏死的肿瘤有助于对肿瘤直径≤5 cm胃间质瘤和胃神经鞘瘤的鉴别诊断。但本研究中，胃间质瘤和胃神经鞘瘤的病灶位置、生长方式、密度、坏死、钙化和溃疡比例比较，差异均无统计学意义。这可能与本研究样本量较少有关。本研究结果显示，胃间质瘤和胃神经鞘瘤CT平扫、动脉期、静脉期和延迟期的CT值比较，差异均无统计学意义。这主要是由于胃神经鞘瘤和胃间质瘤均来自胃黏膜下的间质组织，并且肿瘤具有丰富的血液供应，导致增强扫描后，这两种肿瘤大部分被中等和（或）显著增强，因此，其增强特征相似。由此可见，肿瘤的CT测量值和不同的增强幅度在肿瘤直径≤5 cm胃间质瘤和胃神经鞘瘤的鉴别诊断中无明显意义。

胃间质瘤的MSCT表现具有一定的特征，但其与病理风险分类之间的关系需要进一步研究。本研究主要通过分析MSCT平扫中胃间叶源性肿瘤的形态学特征从而对肿瘤的危险度进行评估，并参考胃间叶源性肿瘤的大小、形状、生长方式、边界、溃疡等方面进行鉴别诊断，值得深入研究。本研究存在以下不足：本研究为回顾性研究，数据分析可能存在误差；选择了肿瘤直径≤5 cm的胃神经鞘瘤和胃间质瘤，缺乏与其他罕见胃间叶源性肿瘤的鉴别；由于胃神经鞘瘤罕见，本研究纳入的胃神经鞘瘤和胃间质瘤病例数不相等，后续研究需要增加胃神经鞘瘤病例的数量，进行多中心研究。

综上所述，在肿瘤直径≤5 cm胃间质瘤和胃神经鞘瘤的诊断中，两者的MSCT征象存在差异，在鉴别诊断中有一定价值。