公众启动除颤PAD项目实施研究进展

冉 飘，王 静，王秀玲，林爱进，徐 梅

心血管疾病是引起中老年人群死亡的主要原因，且呈现年轻化趋势，《中国心血管健康与疾病报告2019》报告我国每年心源性猝死的人数高达55万[1]，其中90%发生在医院外。院外心搏骤停（Out of Hospital Cardiac Arrest，OHCA）是一个影响数百万人生命的世界性的重大的公共卫生问题[2]。OHCA发生3～5 min内必须进行心肺复苏术和除颤。早期除颤对于心脏骤停者至关重要，除颤每延迟1 min，生存率便降低7%～10%[3]。目前我国OHCA患者存活率不到1%[4]，进行早期除颤是提高OHCA患者存活率的重要的措施之一。自动体外除颤仪（Automatic External Defbrillator，AED）是复苏生存链中最关键的组成部分。为了减少除颤时间，欧美发达国家广泛推广公众启动除颤计划（Public Access Defibtillation，PAD），将AED放置在社区及公共场所，如学校、商店、市政大楼、飞机场、酒店、运动健身场所等，发生OHCA时，由现场目击者在第一时间利用AED对OHCA患者进行除颤。PAD是由传统院前急救（Emergency Medical Services，EMS）以外的人使用放置在社区及公共场所的AED治疗OHCA患者。PAD项目也是美国心脏协会（American Heart Association，AHA）的一个主要目标，美国各州采取各项措施以确保受过培训的目击者在可能发生OHCA的公共区域可用AED进行除颤[5]。因此，世界各国通过PAD鼓励社区的旁观者利用公共场所设置的AED对OHCA病人进行除颤。PAD计划在日本、新加坡、美国、欧洲等国家和地区广泛实施。现就国内外PAD实施及效果进行综述，为我国社区与公共场所设置AED实施除颤提供借鉴和参考。

1 公众启动除颤PAD项目的实施

1.1 AED的作用 OHCA患者大多表现为心室颤动（Ventricular Fibrillation，VF）的异常心律，导致心脏不能有效地泵血，需立即进行电除颤。除颤前患者需要心肺复苏术（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）来维持心脏和大脑的供血和供氧。除颤后的几分钟需要CPR，直到心脏能够有效地泵血[5]。AED是为非急救专业人员和第一反应者设计的，由计算机编程与控制，具有自动分析心律的功能，是自动化的傻瓜型体外除颤仪，1992年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准AED在临床应用。应用方法：将电极片粘贴在患者的胸部，AED会立即对心脏骤停者的心律进行自动分析，一旦识别到可除颤心律（室颤或无脉性室速），通过语音提示和屏幕显示方式，提示救援者实施电除颤。警察、消防队员、出租车司机等是最快或最早到达现场的人员，通常会配备AED。这些非专业人员经过专业的培训，可安全、正确地掌握AED的操作。

1.2 公众启动除颤（PAD） PAD是由EMS以外的人使用放置在社区及公共场所的AED，对OHCA进行除颤。90年代的早期，美国广泛开展PAD计划，在社区与公共场所配置AED并对急救志愿者培训CPR与AED的使用，明显缩短了发病到除颤的间隔，提高了OHCA的生存率。在启动PAD计划后，美国OHCA平均生存率提高为33%，拉斯维加斯赌场OHCA存活率从14%提高到57%，3 min内进行AED除颤生存率高达74%[6]。PAD项目在瑞典、日本、加拿大、瑞士和英国等国家已实行多年。瑞典首都由公众使用AED进行了除颤的OHCA 患者的一个月存活率达70%。日本[7]实施PAD的OHCA患者伴神经功能良好的一个月存活率由未实施PAD前的3%提高到19.4%；2005日本爱知世博展馆遵循“黄金四分钟”的原则每70 m放置一台AED，在世博会期间，OHCA救治率高达75%。英国实行PAD计划后,AED除颤时间平均为4 min，抢救成功率为28.3%，出院存活率达23%。未实行PAD计划之前OHCA患者世界平均抢救成功率＜1%，美国和欧洲抢救成功率均＜5%[8]。实行PAD计划后，各国OHCA患者的抢救成功率已显著提高[9,27,]。PAD 在中国的发展相对滞后，AED 配置数量严重不足，CPR培训普及率较低，是造成我国目前院外心脏骤停患者抢救成功率极低的重要原因之一[10]。

1.2.1 心肺复苏最佳的方案与典范—西雅图金县的PAD计划 1996年西雅图金县召开关于急救系统之外社区及公共场所配置AED的社区会议，认为急救医疗中心EMS参与和领导此项目必须获得法律保障。1999年华盛顿州通过立法，为EMS参与领导社区及公共场所配置AED提供了法律保障。西雅图金县消防部门和公共卫生紧急医疗部门随后制定了社区志愿者响应AED方案，该方案指定一名拥有心肺复苏和AED认证的专业护士担任项目经理，协调社区AED项目。参加放置社区与公共场所AED项目的实体，必须完成AED和CPR培训，获得医疗指导，并为复训、AED维护和使用制定完善计划，通知当地EMS并接受紧急911派遣。1999～2002年该地区投放商场、娱乐场所和警车上等公共场所475台AED。共有4004人接受了CPR和AED的初步培训，所有放置AED的地点都在紧急调度中心注册[11]。据统计该地区VF院外心脏停搏患者平均出院生存率为56%[12]，在赌场VF院外心脏骤停的存活率为74%，所有的患者在5 min内得以AED除颤[13]。2009年美国西雅图金县成立复苏学院。复苏学院总结了数十年来西雅图金县的EMS项目的经验，提出了改善心脏骤停生存率的10个步骤，包括社区及公共场所OHCA的生存率的一系列举措。2015年全球复苏联盟（Global Resuscitation Alliance，GRA）在挪威UTSTEIN成立[28]，将西雅图金县总结的《改善心脏骤停生存率的10个步骤》在大会上推广，旨在利用西雅图复苏学院总结的全球领先的最佳实践提高全球OHCA生存率。

1.3 AED覆盖率 经过40余年努力，目前美国约有240万台AED被置于社区与公共场所供民众使用，人群覆盖率超过700台/10万人。美国联邦政府已经立法在市政建筑、大型公共场所、机场、赌场和学校安装AED[14]。美国航空公司自1997年在所有客机上配备了AED[4]。日本高度重视AED在学校中的配置，在全国各地大约36000所小学中，初中，高中学校中，每个学校至少已经安装了1台AED，幼儿园安装AED的比例为74.6%。90%的学校由本地消防部门根据日本CPR指南提供了基本生命支持培训项目[15]。日本AED覆盖率达到393.7台/10万人；瑞典则为160台/10万人；丹麦哥本哈根为 262.2台/10万人；法国部分地区的AED覆盖率甚至达到3399台/10万[8,16]。我国PAD项目目前处于刚刚起步阶段，部分地区的AED覆盖率为：深圳17.5台/10万人台、海口13台/10万人、浦东新区11台/10万人、杭州5台/10万人[10]。我国AED的平均覆盖率＜1台/10万人。上海、深圳、海南、杭州、福州、贵州和青岛等多地已启动AED相关立法及相关政府实施项目，更多的AED正在投放过程中。

2 社区及公共场所放置AED须具备的要素

2.1 规划配置AED及维护 PAD项目根据评估社区范围发生OHCA状况，决定放置的AED的数量和位置。近 5 年内发生过OHCA ，存在可能发生OHCA的高危人群或人群中有一定发生心血管意外的机率（≥1次／每年每千人）的区域，50岁以上人口在社区人群中占较大比例、OHCA发生率较高的区域；人口流量较大的公共场所、商店、机场和火车站等都应配备AED。AED尽可能放置在第一目击者能够在3～5 min之内获取AED并赶到OHCA患者身边的位置[10]。有计划的评估救援人员的表现和AED的使用情况，减少心肺复苏和除颤的时间；并建立AED设备维护、使用报告机制。

2.2 对非专业急救人员进行CPR和AED使用的培训 对急救志愿者、施救者进行培训，合理使用AED，以及如何将AED与CPR结合使用。不仅需要初始训练，还需要定期复训，以保持有效状态。训练应包括定期对模拟OHCA作出反应的练习，熟悉在复苏中的角色和任务。

2.3 PAD主管职责 美国AHA建议具有复苏项目经验和专业知识的人来计划和监督AED项目。项目主管应决定放置AED的数量和位置，建立了AED使用报告机制；评估项目地点范围发生的OHCA；救援人员的表现和AED的使用情况，减少除颤的时间。确认AED的检查和维护，定期巡检，确保AED随时可用。监督对急救志愿者的培训和复训，建立与当地EMS服务的联系，反馈现场AED的类型和位置；坚持PAD项目的持续质量改进，应尽可能包括EMS人员。

3 社区及公共场所放置AED项目政策法律的制定

3.1 美国AED项目政策法律的制定 美国“撒玛利亚人法”旨在施救者善意提供合理和审慎的急救的情况下，保护施救者不承担民事责任。2000年美国通过《心脏骤停生存法》，对非专业急救人员提供有限的免责，在促使人们接受AED作为挽救生命的设备和为AED的使用者制定保护免除法律责任的标准方面发挥了重要作用[5]。美国AHA建议AED项目立法中包含以下4个关键组成部分：（1）对救援人员和项目促进有有限的免除法律责任（无条件）；（2）对非专业急救人员进行CPR和AED培训；（3）与EMS系统连接；（4）AED项目应包含四项元素：A.计划和实践的反应，B.计划对救援人员进行心肺复苏和AED的培训，C.计划与EMS系统的连接，D.有计划的对进行的AED项目进行质量改进，包括评估每一例心脏骤停、现场AED维护及使用与准备情况。

3.2 我国在公众急救设备配置与运用方面相关政策的制定 我国2017年《中华人民共和国民法总则》第184条：“因自愿实施紧急救救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任。”2020年《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第27条规定：“卫生健康主管部门、红十字会等有关部门、组织应当积极开展急救培训，普及急救知识，鼓励医疗卫生人员、经过急救培训的人员积极参与公共场所急救服务。公共场所应当按照规定配备必要的急救设备、设施”。目前广州、北京、上海、南京、青岛等城市制定了相关法律法规，涵盖社会急救，鼓励有条件的场所和单位配备AED急救设备，并开展公众急救知识与技能培训。

在美国，AED的普及得到相关法律支持和保障，美国各州均完成有关PAD计划的立法工作，而我国AED的PAD计划缺乏相关的规范的卫生法律、法规。

4 OHCA数据登记系统的建立是急救系统的持续质量改进的基础

AHA2015心肺复苏指南[17]要求急救系统的持续质量改进，必须对OHCA的发病率、急救结果、患者愈后等进行质量改进。复苏措施数据的收集是急救系统质量改进的基础，对救治OHCA整个系统进行评估和反馈，确定标准及分析，优化复苏措施，必须建立院外心脏骤停登记系统。美国AHA、欧洲AHA、欧洲麻醉协会、欧洲重症医学等相关学会形成共识并于1991年发表了第一个院外心脏骤停复苏报告指南-Utstein（乌斯坦因）统一模式，确立了院外心脏心肺复苏报告模式[18,25]。1990年瑞典首先建立了首个国家OHCA登记平台，新加坡，日本，爱尔兰、丹麦等国家也陆续建立了本国OHCA登记平台。2005年，美国埃默里大学建立了美国心脏骤停登记处，急救系统（Emergency Medical Service，EMS）和当地医院通过基于web的系统提交数据。该登记处向全国各地的EMS系统开放[10]。目前全球比较有影响力的CA登记系统有：美国心脏骤停登记提高生存率（Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival，CARES）、欧洲心脏骤停登记系统（European Research Coordination Agency，EURECA）、亚太心肺复苏数据登记系统（Pan-Asian Resuscitation Outcomes Study，PAROS）。2018年美国CARES年报显示:当年纳入的非创伤性OHCA事件共81864例，39.2%的患者接受旁观者CPR，公共场合有11.9%的患者接受了旁观者AED，现场ROSC率31.1%，入院生存率28.2%，综合出院生存率10.4%。其中出院患者中79.3%神经功能良好。

5 急救系统（EMS）是PAD项目中的参与者与领导者

调度员是生存链的第一个环节 。调度员在识别OHCA、调度救护车和为呼叫者提供远程通讯心肺复苏术（Telephone- Cardiopulmonary Resuscitation，T-CPR）方面发挥着重要作用。研究[19-20,29]表明T-CPR可以增加旁观者的CPR率与OHCA的存活率。由旁观者CPR的患者的生存率是无旁观者CPR的三倍[21-22]。欧洲2015复苏指南及AHA2015心肺复苏指南建议调度员应加强旁观目击者的作用，包括AED的使用[14]。因此挽救OHCA患者，从调度接通电话开始。

使用智能手机APP等互联网技术开展覆盖社区及公共场所AED计划，将受过CPR培训注册的志愿者及AED纳入急救调度范畴，调派OHCA患者附近的急救志愿者进行早期CPR和AED除颤[26]，能有效提高OHCA的救治率，目前在全世界广泛开展。美国一款脉搏跳动（PulsePoint）的APP目前已经在美国600多个社区实施，受过CPR培训的个人下载APP到他们的移动设备上。该APP能够在疑似OHCA患者的400米范围内找到注册登记的志愿者，自动定位附近的AED[23]，EMS调度员能够同时发送信息调派数名急救志愿者到达现场分别进行CPR及取得附近的AED进行早期除颤。英格兰使用APP“Good SAM”，通知300米以内的3名急救志愿者到达的OHCA的现场[24]。以色列、日本、瑞典、丹麦、新加坡等国采用的“互联网+急救”的模式与美国类似。我国2016年深圳与上海的急救中心联合腾讯发布覆盖全市的“互联网+急救”项目，市民可通过微信、手机QQ的“城市服务”以及一键可查的微信小程序“AED导航”，快速查找附近的AED设备[8]。青岛、南京、杭州等城市的AED地图已经上线。AED项目必须在当地的EMS注册登记，确保调度员知道AED的位置，调度员可以指导呼叫者获得并使用现场的AED进行除颤。

EMS是社区AED项目和公众服务机构之间的枢纽，对注册登记的AED进行标准管理，绘制AED地图，将AED地图导入急救指挥调度平台，建立AED网络和体系；参与培训急救志愿者CPR及AED的使用，并且能获得AED治疗心脏骤停的所有数据，在项目的持续质量改进过程中亦发挥重要作用。

6 建议与展望

我国经济快速发展并且已经进入人口老龄化，心血管病患病人快速增长，年均增速远高于GDP增速[30]，因此在我国广泛普及CPR与投放AED刻不容缓。目前我国AED的配置尚处于起步状态，急救志愿者的规模、CPR培训与AED普及应用与美国、欧洲、日本等国相比还存在很大的差距,因此我们应该借鉴欧美等国家成功的PAD计划[31]。国家、各级政府、卫生行政部门应加强急救法律体系建设，在政策、法律、财政方面予以完善。急救医疗中心（EMS）应积极努力协调各方，参与和领导AED在公共场所与居民区的科学配置；加强利用“互联网+急救”技术推出急救APP，召集附近急救志愿者和显示AED地图；加强培训体系建设，有计划的通过培训公众CPR+AED，通过多层面、多途径向大众普及CPR，提高大众对AED的认知程度，调动公众参与急救调派积极性，积极引导志愿者参与到急救中来，切实提高OHCA生存率。我国PAD计划在“健康中国2030战略”的推动下，将进入发展的快车道。