上海反保险欺诈工作创新举措及成效

上海市保险同业公会反欺诈中心

近年来，在上海银保监局的指导下，上海市保险同业公会不断丰富反欺诈工作合作体系，积极创新反欺诈手段，有力地推进了反欺诈各项工作顺利开展，有效地维护了保险行业和保险消费者的合法权益，营造良好的市场竞争环境。

一、运用大数据助力反欺诈工作

（一）行业协会与保险公司积极行动

上海市保险同业公会反欺诈中心（以下简称“反欺诈中心”）根据上海银保监局办公室《关于印发〈运用大数据开展反保险欺诈工作方案〉的通知》的要求，细化各项工作措施，积极推进运用大数据开展行业反保险欺诈工作，先后制定发布了《关于运用大数据开展意健险等欺诈线索报送的通知》《关于运用大数据开展反保险欺诈线索筛查反馈及工作成效报送要求的通知》，组织沪上各家保险公司对银保监会集中交办的案件线索及行业内自筛查风险线索进行排查、串并、研判和移送，充分发挥行业协会的组织协调作用。

沪上各保险公司则结合本公司实际情况，确立工作目标，细化实施方案，建立长效工作机制，明确责任分工，以分管领导为第一责任人，指定专人负责大数据反欺诈工作，认真做好欺诈线索的筛査、研判、案件移送和信息上报等工作。

（二）风险线索排查及案件串并和移送

2020年，大数据反保险欺诈工作以打击车险、农险、意健险、航延险、雇主责任险领域的欺诈犯罪为着力点。车险领域重点排查高风险的三者险人伤和高风险投保人；农险领域重点排查虚构保险标的、先出险后投保、不足额投保、同一标的多次理赔、高死亡率赔付等涉嫌欺诈行为；意健险领域重点排查带病投保、恶意重复投保、重复理赔、虚假伤残理赔、虚假医疗理赔等涉嫌欺诈行为；航延险领域重点排查频繁作案人员和疑似团伙作案风险人；雇主责任险领域重点排查虚构可保利益、重复理赔、虚假理赔材料等涉嫌欺诈行为。

2020年大数据反欺诈工作开展以来，上海保险行业累计排查串并车险、农险、意健险、航延险、雇主责任险等可疑赔案数据29585 条，涉案金额22265 万元；通过初步筛查，上海保险业共向公安机关移送可疑赔案数据28495条，涉案金额17761万余元。

2020年，上海各交警驻点核实道路交通事故真实性案件201 起；全年参与调解案件8807 件，调解成功8594 件，调解成功率97.58 %；全年调解金额合计21923.22万元，为行业有效减损4805.07万元。

（三）案件处置成效

随着互联网业务的快速发展，近年来利用航班延误欺诈获利的情况愈演愈烈，严重困扰各家保险机构。上海市保险同业公会在上海银保监局的指导下，在行业内组织风险排查和线索串并，并与上海市经侦总队对接航延险反欺诈工作，将风险线索和相关风险数据移送经侦总队。通过多方协作，多维度研判、缜密侦查，一举捣毁了本市4 个、外省市8个诈骗团伙，抓获犯罪嫌疑人36名。

上海市保险同业公会与上海市经侦总队运用共同开发的“保险欺诈风险研判系统”进行反保险欺诈实战演练，通过系统大数据研判锁定犯罪嫌疑人，破获船厂雇主责任保险系列诈骗案，14家船舶相关企业以伪造赔偿协议、银行转账凭证等方式，编造夸大赔偿事实，诈骗保险理赔金。此案抓获犯罪嫌疑人18名，涉及赔案300余件。

沪上某产险公司报送的意健险欺诈线索显示，该公司在受理“王某等人”保险理赔案件的过程中，发现被保险人及其关联人员在同业公司购买大量高额意外保险，并在保单生效后即出现频繁异常出险、出险情况与事实明显不符、涉嫌提供虚假索赔材料等保险欺诈情形。上海市保险同业公会组织辖内保险公司进行了风险排查和线索串并，并通过中国银保信大数据筛查到被保险人王某意外险保额高达11673.96 万元，涉及全国18家保险公司、28张保单。王某等人通过互联网渠道投保，保单落地上海，异地出险，上海市保险同业公会得到被保险人所在地河南省保险行业协会的大力支持，目前当地警方已对以王某为首的保险诈骗团伙进行了抓捕，实现了跨省跨公司反保险欺诈案件的联动。

此外，“碰瓷”现象性质恶劣，严重危害公民人身、财产安全，也扰乱保险市场环境和社会秩序。上海交警部门发现徐某驾驶电瓶车频繁发生事故，一月多起甚至一天发生几起，情况异常，随即向上海市保险同业公会发出协助排查请求。通过辖内行业大数据排查和串并发现，2015 年至2020 年间，徐某共发生交通事故70余起，其间先后向10家保险公司理赔车险50 余起，涉案金额17万余元。警方通过行业线索，寻找受害人并进行了大量实地走访。据查，犯罪嫌疑人徐某“碰瓷”后，敲诈对方司机赔偿其医疗费、误工费、电瓶车修理费等并向保险公司骗取赔款，2020年12月末犯罪嫌疑人徐某被警方逮捕。

某人寿保险公司向上海市保险同业公会举报原公司客户购买虚假“理财保险”金融产品被骗，反欺诈中心立即指导公司和受害人收集案件证据材料并第一时间移送上海市经侦总队。警方展开侦查发现，犯罪嫌疑人安某等于2020 年8 月在沪开设保险经纪公司，利用非法渠道获取了原某人寿保险公司客户个人信息，雇佣话务人员冒充某人寿保险公司工作人员诱导客户退保，并与其签订高利率的虚假保本附息型委托保险理财合同实施诈骗。警方于2020年11 月对该保险经纪公司涉嫌非法集资诈骗进行了查处，抓获公司实际控制人安某等5 名犯罪嫌疑人，该案涉案金额3000余万元。

二、探索风险动态防范欺诈风险

（一）定期研讨行业内欺诈风险情况

上海保险业充分发挥反欺诈组织机制作用，定期组织车险、非车险、寿险反欺诈核心小组成员分析行业内近期欺诈风险情况。组织车险反欺诈核心小组研究车险物损评估虚高欺诈类案件的反欺诈思路及车险综改后欺诈行为的新动向及应对措施；组织非车险反欺诈核心小组就航延险、雇主责任险、互联网保险业务风险进行专题研讨；组织寿险反欺诈核心小组对意健险、“代理退保”等风险情况进行交流探讨。定期编制反保险欺诈工作专报，通报车险高风险车辆、驾驶员、被保险人、修理厂等信息，对反欺诈典型案例进行分析、对法院判例进行研究，同时共享行业内近期反欺诈资讯；根据经侦部门侦破的保险诈骗案件情况，适时向会员公司发布风险预警。2020 年向行业发布了雇主责任险和贸易信用险类产品欺诈风险提示。

（二）专题研究风险程度高的险种领域

为不断提升行业风险管控和应对能力，反欺诈中心组织核心小组成员成立专项课题小组对风险程度较高的“国内陆路货运保险”“物流责任保险”进行专题研究，针对险种的风险特点、产生原因以及防范措施等开展行业调研，梳理了千余条风控意见，编制形成《国内陆路货运保险风险提示书》和《物流责任保险风险提示书》，通过“上海保险直播间”向行业发布，为各保险公司完善经营管理和风险防控提供了重要指引。

（三）加强培训提升行业风险防范能力

为加强反保险欺诈专业能力培训，上海市保险同业公会举办保险行业警示教育视频培训会，邀请上海市经侦总队讲授保险欺诈案件的识别、处置及法律定性，以及新形势下运用大数据进一步防范保险领域金融风险；通过“以案说法”，剖析经典反保险欺诈案例，为保险公司提升风险防范能力和完善内控制度提供建设性意见和建议。

三、创新反保险欺诈合作机制

2020年，上海市保险同业公会反欺诈中心在上海银保监局的指导下，不断创新反保险欺诈合作机制。

一是与上海市经侦总队签订了《保险反欺诈工作交流合作机制》2.0 版，这是双方继2009年建立《打击保险诈骗犯罪情报交流会商机制》后的又一次深度再合作，此举提升了双方在打击保险欺诈工作中运用大数据、信息化手段的能力，进一步推进情报信息共享，精准打击保险欺诈犯罪行为，全面合作机制也推动了上海地区形成监管部门、公安机关、保险公司、行业协会多方合作的反保险欺诈网格化体系。在合作框架下，双方共建“保险诈骗风险研判系统”，以案件侦办经验为切入口，总结类罪特征、提炼分析维度，实现大数据对保险欺诈线索的分析研判和欺诈行为的落地打击。目前“保险诈骗风险研判系统”开发以雇主责任险、航班延误险、机动车保险及风险报送查询模块为重点，雇主责任险、航延险模块已进入实战测试阶段。

二是与中国银保信总公司、上海市经侦总队共同签署了《反保险欺诈数据交流会商机制》，中国银保信的加入为打击保险欺诈犯罪行为提供了强有力的数据支撑。这一机制的形成将进一步促进三方在警务资源、保险数据、案件线索等方面的信息交流和共享，共同提升反保险欺诈的数据分析能力和反保险欺诈信息应用水平。

下一步，上海保险业将继续深入推进反保险欺诈各项工作，不断提高行业防范化解金融风险的能力，不断提升保险消费者的获得感和满意度。