复合营养干预方案对南宁市CMPA儿童营养和发育状况影响观察

王兆康 黄淑清 蓝庆耀 黄德恩 黄联飞 黎海英

1.南宁市第八人民医院儿科，广西南宁 530001；2.南宁市第八人民医院儿童保健科，广西南宁530001；3.南宁市武鸣区妇幼保健院新生儿科，广西南宁 530100；4.广西壮族自治区马山县人民医院儿科，广西马山 530600；5.广西壮族自治区宾阳县人民医院儿科，广西宾阳 530405

牛奶过敏（cow's milk protein allergy，CMPA）为婴幼儿时期最常见的食物过敏性疾病[1-2]。0～3岁CMPA发生率国内外略有不同，国外报道为2%～7%[3]，国内报道为 0.8%～3.5%[4]，且有逐年上升趋势。CMPA主要累及消化及皮肤系统等，消化系统以慢性迁延腹泻（persistent diarrhea，PD）、呕吐等为主要临床表现，严重影响CMPA患儿对营养物质及维生素和微量元素吸收，导致维生素A、维生素D（在体内以25-羟基维生素D形式存在）及锌的缺乏进而致生长发育缓慢、代谢和免疫功能紊乱，且病程越长，对机体影响越大。为了解氨基酸奶粉联合维生素A、D及锌干预对南宁市1～3岁CMPA患儿生长发育及血清维生素A、D及锌水平影响，我中心开展为期2年的研究，现将2019年3月1日 至 2019年12月1日（研 究前期）收集的资料进行前瞻性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月1日至 2019年 12月1日在南宁市第八人民医院及宾阳县人民医院、马山县人民医院、南宁市武鸣区妇幼保健医院、宾阳县妇幼保健院、上林县人民医院、上林县妇幼保健院、横县人民医院儿科就诊的1～3岁CMPA患儿通过简单随机抽样法抽取349例为研究对象，随机分为研究组与对照组，研究组182例，对照组167例，两组年龄、性别、体重、身高、头围等差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。CMPA诊断标准参考《英国医学杂志》2008年指南：IgE相关CMPA通过点刺实验或牛奶IgE抗体阳性来诊断,非IgE相关CMPA通过牛奶回避激发试验确诊[5]。牛奶回避激发试验方法是对疑似CMPA患儿回避普通牛奶2周，如回避后症状无改善，考虑患儿不是CMPA，如回避后症状明显改善，进一步行激发实验，让患儿进食普通牛奶，如再次出现症状即诊断为牛奶蛋白过敏。排除标准：①急慢性感染疾病及先天性疾病；②遗传代谢性疾病；③正在参加另外一项临床试验者，影响干预结果；④中途退出研究者。所有研究对象家长均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 通过调查问卷收集患儿牛奶过敏病史、临床表现，每个婴幼儿在入组、随访6个月时测量头围、身高、体重等，计算体重指数（BMI）值，建立个人档案。

1.2.2 标本采集与检测 研究对象每次就诊时清晨空腹抽静脉血5 ml，其中1 ml查血常规，4 ml提取血清查总IgE、维生素A、25-羟基维生素D[25（OH）D]、血锌浓度、白蛋白、前白蛋白、血清铁蛋白、视黄醇蛋白（统一送南宁市第八人民医院进行检查，以报告形式返回各医院及患者，中心子单位所送标本运输途中需置于-80℃环境下保持，保存时间不超48 h），其 中 维生素A使用 酶 标法（ELISA），25（OH）D用化学发光法，锌通过原子吸收光谱法测定，白蛋白、前白蛋白、血清铁蛋白、视黄醇结合蛋白由生化自动仪自动检测出结果。正常值：维生A 0.85～1.56 μmol/L；25（OH）D 5.1～50 ng/ml；锌67.72～103.84 μmol/L。

1.2.3 营养干预方案 对照组单纯使用氨基酸奶粉治疗，研究组使用氨基酸奶粉和根据检验结果补充相应缺乏的维生素A或（及）D或（及）微量元素锌；其中25（OH）D缺乏的补充方法：首次予维生素D(青岛双鲸药业有效公司，国药准字H20113033）2000～5000 IU/d,持续 4～6周后改预防量600 IU/d。对Vit A不足的补充方法：婴幼儿维生素A不足但无角膜软化者口服维生素A（浙江海力生制药有限公司，国药准字H33020404）3000 IU/d，直至症状消失后改为预防量，血清维生素 A水平达到正常；严重缺乏伴有角膜软化者,予维生素A 15000～25000 IU/d分3次口服，眼部症状减轻后逐渐减少用量，改为口服维生素A 3000 IU/d，直至临床症状完全消失后改为预防量1800 IU/d，如口服困难，可肌肉注射维生素 A注射液（北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021920），剂量如上，1次/ d，症状减轻后改为口服。对锌缺乏者补充方法：按元素锌计算1.0 mg/d口服葡萄糖酸锌片（广州白云山制药有限公司广州白云山制药总厂，国药准字H10880028），疗程为1～2个月，如锌缺乏高危因素长期存在，则小剂量长期口服微量元素锌5～10 mg/（kg·d）。如患者一种微量元素或维生素缺乏，则仅补充一种微量元素或维生素，如两种或多种同时缺乏，则补充相应缺乏的多种微量元素或维生素。如无维生素及微量元素缺乏，则按预防量每天补充维生素A及维生素D。所有CMPA患儿均要求对牛奶及其制品回避。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.4 评判标准 回顾分析两组婴幼儿身高、体重、BMI、血清维生素A、25（OH）D、锌（Zn）水平等，比较两组差异。对研究组回顾分析干预前后生长发育指标及血生化指标变化。

1.3 统计学处理

应用SPSS 20.0软件进行数据处理,定量资料采用（）表示，采用t检验，定性资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后身高、体重、BMI值比较

干预前两组在身高、体重、BMI值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后研究组平均身高略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），研究组体重、体重增长、身高增长及BMI高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组干预前后血清维生素A、25（OH）D及锌水平比较

干预前两组血清维生素A、25（OH）D及锌水平差异无统计学意义（P＞0.05），干预后随访6个月时，研究组血清维生素A、25（OH）D及锌水平均较干预前明显上升,并维持稳定，而对照组血清维生素A、25（OH）D及锌水平与干预前无明显改变，干预后两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组干预前后营养生化指标比较

干预前两组白蛋白，前白蛋白，血清铁蛋白和视黄醇结合蛋白差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，随访6个月时研究组的血清铁蛋白和视黄醇结合蛋白水平显著高于对照组（P＜0.05），而两组白蛋白、前白蛋白差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

牛奶蛋白过敏是指机体对摄入的牛奶乳清蛋白(免疫球蛋白、α-乳清蛋白、β-乳球蛋白）和酪蛋白（a1、a2 及 K 酪蛋白)不耐受而产生的免疫反应[6-7]，新生儿期发病的CMPA以非IgE介导为主，多在1岁前获得耐受，而超过1岁仍存在症状的CMPA以IgE和IgG4介导为主[8-9]，临床以消化、皮肤、呼吸系统病变为主，CMPA患儿因存在过敏性嗜酸细胞性肠炎、食物蛋白诱导小肠结肠炎、过敏性直肠结肠炎等病理变化[10]，故多伴有腹泻、呕吐、消化不良，致营养物质吸收障碍和排泄过快，病程超过2个月易致营养不良、免疫紊乱、反复感染等影响儿童健康的疾病。研究表明，CMPA患儿经使用游离氨基酸奶粉后有促进生长发育作用[11-12]，但仍普遍缺乏血清维生素A、D和锌等营养物质[1-2]；与本研究结果一致。维生素D是一组脂溶性类固醇，具有促进钙、镁和磷酸盐吸收及免疫调节等多种生物作用[13]；儿童缺乏维生素D会增加罹患佝偻病、肠道疾病、呼吸疾病和免疫疾病的风险[14-15]。维生素A的生理作用主要是维持视觉和上皮组织细胞的健康、维持骨骼正常生长发育、促进免疫球蛋白的合成、促进生长与生殖[16]，缺乏可导致夜盲症、皮肤粗糙、骨骼畸形、发育迟缓、免疫低下等多种疾病。 锌存在于众多的酶系中，是维生素A利用和合成核酸、蛋白质、碳水化合物的必需物质，缺锌常致免疫低下、皮肤黏膜受损或伤口不愈、厌食、腹泻等，正常血锌水平在维持人体生长发育、免疫功能等起着极其重要的作用[17]，锌缺乏甚至可以影响神经系统发育[18]。如何保持CMPA患儿血清维生素A、D及锌在正常水平，是临床工作者关注热点。

表2 两组在营养干预前后的生长发育情况（±s）

表2 两组在营养干预前后的生长发育情况（±s）

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表3 两组干预前后血清维生素A、25（OH）D及锌平均水平比较（±s）

表3 两组干预前后血清维生素A、25（OH）D及锌平均水平比较（±s）

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表4 两组干预前后相关营养生化成分比较（±s）

表4 两组干预前后相关营养生化成分比较（±s）

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本研究通过对182例CMPA患儿采用氨基酸奶粉联合复合维生素D、A和锌的综合营养法与167例仅采用氨基酸奶粉补充营养的CMPA患儿进行对比，在干预6个月后各发育指标和生化指标明显改善，表明本研究提出的补充方案，在改善CMPA患儿身高、体重和BMI、血清维生素A、D及锌水平等疗效更佳（P＜0.05）。在对营养生化指标的检测中，发现研究组患儿血清铁蛋白、视黄醇结合蛋白在干预后高于对照组。推测可能与血红素铁在十二指肠吸收，非血红素铁在小肠吸收，而CMPA患儿存在肠道黏膜水肿，基底膜炎症细胞增多，影响铁元素吸收，进而导致血清铁蛋白降低[19];视黄醇结合蛋白降低与维生素A低水平密切相关[20]；经干预后肠道症状消失，肠道正常菌群建立，促进血红素铁及非血红素铁的吸收，继而血清铁蛋白；而补充维生素A后血清维生素A水平升高，视黄素结合蛋白亦随之升高。

综上所述，本研究提出的综合营养补充方案更利于患儿生长发育；且维生素A、维生素D、锌容易获得，经济便宜，效果显著，值得推广。由于标本量不够大，未统计更多发育指标，未做2～5年长期跟踪调研，本研究尚存一定缺陷，预计在今后的研究中会持续改进。