单次康柏西普注射对视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿病人黄斑区视网膜血流参数的影响

2021-04-09乔灵飞姜波史春生

安徽医药 2021年4期

乔灵飞，姜波，史春生

作者单位：安徽省第二人民医院眼科，安徽合肥230041

视网膜分支静脉阻塞（Branch retinal vein occlusions，BRVO）是视网膜静脉阻塞（Retinal vein occlusions，RVOs）中发病率最高的类型之一。有研究显示BRVO15年累积发生率约为1.8%。并且，患病率与病人年龄密切相关。在我国，BRVO 的发病率有逐年升高的趋势，造成其发病的因素众多，主要包括系统性高血压、心血管疾病、体重指数增加、高粘滞综合征及自身免疫疾病等。尽管BRVO 的血管损伤类型多样，但如未得到有效控制，均可致视力永久丧失，主要是由黄斑区的水肿、缺血和出血，甚至新生血管性青光眼等引起。

近年来，血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制剂被广泛应用到眼底疾病的治疗中，其也逐渐成为治疗视网膜分支静脉阻塞的主要手段之一。但仍有研究认为，抗VEGF制剂眼球内注射可能会影响黄斑区视网膜血流情况，加重黄斑区视网膜缺血。另外，也有研究显示抗VEGF治疗不会对视网膜小血管造成明显影响。由于以往的研究多是采用眼底荧光造影（FFA）进行分析，存在有创性及缺乏定量分析。因此，本研究采用光学相干断层扫描血流成像技术（OCTA）观察治疗前后中心凹视网膜厚度（CMT）、黄斑中心凹无血管（FAZ）面积、浅层视网膜毛细血管网血管长度密度（VLT）和灌注密度（PD）的变化，以评价抗VEGF治疗对视网膜黄斑区视网膜血流参数的影响情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用临床前瞻性观察研究。选取2019年6—11月安徽省第二人民医院收治的BRVO病人31例31眼，所有病眼均接受康柏西普玻璃体腔注射治疗。其中，男性16例，女性15例。年龄（57.87±11.74）岁。纳入标准：BRVO确诊病人，且继发黄斑水肿，首次接受治疗；无严重眼部疾病史及手术史；排除高血压、糖尿病及血液病等其他全身疾病；本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1

手术及测量方法手术均有两名有经验的临床医生来完成。参照前期手术操作方法，所有患眼均常规接受玻璃体腔康柏西普（成都康弘生物科技有限公司，批准文号S20130012，批次201901b02）0.05 mL注射。所有病眼均采用OCTA（OPTOVUEX公司，RTVue傅立叶光学相干断层扫描仪，美国）进行检查。扫描波长840 nm，A超扫描速度70 000次/秒，追踪扫描频率30帧/秒。使用Angiography 3mm×3mm和HD Radical扫描模式，以黄斑中心凹为中心，划定内环和外环（直径分别是1 mm和3 mm），内环以内区域作为中心凹区域，内环与外环直径区域作为旁中心凹区域，外环以内作为中区域（图1，2）。

1.2.2

观察指标所有病人术前术后均行常规眼科检查。最佳矫正视（BCVA）采用国际标准对数视力表检查；黄斑区视网膜参数均由OCTA自带软件自动测量，包括中心凹视网膜厚度（CMT）、黄斑中心凹无血管面积（FAZ）、浅层视网膜毛细血管网血管长度密度（VLT）和灌注密度（PD）（本研究仅测量浅层视网膜的VLT 和PD）。血管长度密度（VLT），即血流信号长度与检测区域面积的比值，以“mm”为单位，血管灌注密度（PD），即血流信号覆盖面积与扫描区域面积的比值（图1，2）。

2 结果

2.1 一般结果

所有病人在治疗期间均未发生严重眼内炎症或感染，玻璃体出血或进行性视网膜出血，视网膜撕裂或脱离或黄斑裂孔等严重并发症。

2.2 治疗前后CMT及BCVA比较

CMT治疗前为（474.2±95.1）μm，术后下降为（320.3±131.2）μm（

=10.725，

=0.000）；BCVA治疗前为（54.94±16.87）个，术后提高到（66.78±19.21）个（

=-11.591，

=0.015）。

2.3 治疗前后FAZ、VLT及PD比较

治疗前与玻璃体腔注射抗VEGF制剂1月后，两组间FAZ、中心凹、旁中心凹及总区域的VLT和PD的比较，差异无统计学意义（均

＞0.05）。见表1。

表1 BRVO病人31例31眼治疗前与治疗后1月FAZ、VLT及PD的比较（n=31）/±s

3 讨论

BRVO继发的黄斑水肿、视网膜缺血和新生血管形成可造成以视力损害为主要表现的许多并发症。目前，对RVO的发病机制仍存有争论，其可能是由血流动力学改变（静脉停滞）、血管壁退变和血液高凝状态三种系统（被称为Virchow三位一体）改变共同作用所致。BRVO具有一定的特点，主要包括局部视网膜的增厚及沿视网膜静脉血管的出血，并且在出血处会伴随有充血或口径发生明显变化的静脉。BRVO会出现缺血区，致VEGF含量增加，从而破坏血-视网膜屏障，引发黄斑水肿，还会进一步加重视网膜缺血及视网膜毛细血管闭塞，而黄斑区毛细血管出现灌注不足，会导致黄斑区视网膜血管密度下降。如病情得不到有效控制，会导致VEGF含量进一步增加，黄斑水肿和毛细血管灌注不足进一步加重，由此造成恶性循环。抗VEGF制剂可有效抑制VEGF含量增加，并有效减轻黄斑水肿，但其是否会加重视网膜缺血及毛细血管闭塞，需要进一步研究验证。

黄斑中心凹主要包含RPE及视锥细胞，当出现缺血缺氧情况时，黄斑区毛细血管及FAZ会发生变化。黄斑中心凹无血管（FAZ）面积对维持精细视力至关重要，当发生RVO等缺血性改变时，视网膜毛细血管网出现闭塞、无灌注区，波及黄斑区导致FAZ形态和大小发生改变，进而可能对视力造成威胁。研究结果显示，经过抗VEGF治疗1月，CMT明显下降，BCVA得到显著提高，说明抗VEGF治疗可有效减轻黄斑水肿和提高病人视力。研究采用OCTA自带软件测量分析全层视网膜FAZ面积，结果显示治疗前后的FAZ面积未有显著变化。与既往研究具有一定相似性。由于FAZ面积是随病程进展逐渐增大的，因此，本研究结果可能与病程短及我们的测量标准有关。

由于OCTA对检查者的配合度要求较高，并且浅层的血流投射伪影可影响深层反射信号，影响判读结果。因此，本研究主要对视网膜浅层毛细血管网中血管密度进行了观察。浅层视网膜毛细血管网VLT不受血管管径变化的影响，更敏感地发现血管数量的变化，尤其对于视网膜微血管的观察更为准确；浅层视网膜毛细血管网PD更好地反映血管内血流的灌注量，对影响血管管径疾病的观察更为准确。研究结果显示，注药前与注药后1月两组间中心凹、旁中心凹及总区域的VLT和PD比较，未见明显变化。与既往文献报道相一致。李瑾等观察23例RVO继发黄斑水肿病人，给予玻璃体腔抗VEGF治疗，随访1月时间，发现治疗后位于黄斑区的浅层视网膜血管长度密度和灌注密度与治疗前无明显差异。Sellam等观察28例RVO继发黄斑水肿病人，平均随访15周，结果发现视网膜毛细血管丛及黄斑拱环的形态得到了显著恢复，浅层及深层毛细血管丛密度均未有明显改变。

与既往研究相比较，本研究定量测量了CMT、FAZ、浅层视网膜毛细血管网的VLT和PD的变化，证明单次抗VEGF制剂治疗BRVO继发黄斑水肿病人可有效抑制VEGF释放，减轻黄斑水肿，且不会加重视网膜缺血及毛细血管闭塞。而本研究也存在以下局限性：（1）横断面研究，样本量小。（2）随访时间短，仅进行了首次抗VEGF治疗的研究，未有长期随访观察。（3）观察范围局限，仅观察了黄斑区3 mm×3 mm范围的结构变化。