四种常见胃肠道手术后手术部位感染情况及相关危险因素分析

张学娟，吴冬寒，张学政，陈小花

作者单位：三亚市人民医院消化内科，海南 三亚572000

手术部位感染（surgical site infections，SSI）不仅增加了病人的住院时间和住院费用，而且是手术后病人重新入院治疗的最常见原因，严重威胁着病人的生命。据报道，胃肠道手术后SSI 发生率约为0.8%～17.0%。有研究表明，胃肠道手术中可归因于SSI 的死亡率高达38%，严重增加了病人治疗过程中的临床负担和经济负担。因此，临床中确定胃肠道手术后SSI 发生的相关危险因素可以为制定感染控制和成本控制的措施提供依据。目前，已经报道的有较多的因素影响胃肠道手术术后SSI 的发生，但不同的手术类型SSI 的发生率不同，相关的危险因素也不尽相同。因此，根据之前的研究结果及数据收集的可行性，本研究旨在探讨常见胃肠道手术后SSI发生情况及相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了2015年1月至2019年10月期间在三亚市人民医院接受胃肠道手术治疗的1 248 例病人的临床资料，包括结肠手术555（44.5%）例、胃手术364（29.2%）例、直肠手术179（14.3%）例、小肠手术150（12.0%）例。其中结肠手术男性312 例、女性243 例，年龄（68.47±2.21）岁；胃手术男性247 例、女性117 例，年龄（68.50±2.11）岁；直肠手术男性110 例、女性69 例，年龄（66.85±2.36）岁、小肠手术男性85 例、女性65 例，年龄（65.77±2.62）岁。纳入对象为年龄≥60 岁，并接受过上述4种手术中的任何一种的病人。排除术后病历资料记录不完善者。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 研究方法

收集病人的年龄、性别、既往病史、手术类型、手术时间、术中输血、麻醉方式，是否腹腔镜手术、是否急诊手术、是否服用免疫抑制剂、降血糖药物、类固醇类药物，手术切口分类及美国麻醉医师协会（ASA）分级情况等临床资料。本研究观察的结局指标是病人住院期间SSI的发生率。SSI包括切口浅部组织感染、切口深部组织感染和器官/腔隙感染。外科手术切口分类参考[5］。ASA 分级标准分为六级，具体标准参考[6］。

2 结果

2.1 不同胃肠道手术类型SSI 的发生情况

1 248例胃肠道手术病人中，总体SSI 发生率167 例（13.4%）。其中胃手术病人SSI发生率最低（8.0%），直肠手术病人SSI发生率最高（17.9%）。见表1。

表1 不同胃肠手术类型SSI的发生情况

2.2 不同胃肠道手术类型SSI 发生的单因素分析

SSI 阳性病人手术时间及术中输血、降血糖药物、手术切口Ⅲ/Ⅳ类比例较SSI阴性病人升高；与SSI阴性病人比较，胃手术SSI 阳性病人年龄升高，结肠手术、小肠手术SSI 阳性病人类固醇类药物、ASA 分级≥三级比例升高，结肠手术SSI阳性病人急诊手术比例升高（均

P

＜0.05）。见表2，3。

表2 结肠手术、胃手术手术部位感染（SSI）发生的单因素分析

2.3 不同胃肠道手术类型SSI 发生的多因素logistic回归分析

多因素logistic 回归分析结果示，术中输血、手术时间长、手术切口Ⅲ/Ⅳ类是3 种以上手术类型SSI 发生的共同危险因素（

P

＜0.05）；使用降血糖药物是结肠手术（

OR

=1.25，

P

=0.026）、胃手术（

OR

=1.73，

P

=0.000）病人SSI 的危险因素；使用类固醇类药物是结肠手术（

OR

=1.28，

P

=0.041）病人SSI的危险因素；使用腹腔镜手术是4 种胃肠道手术病人SSI的保护因素（

P

＜0.05）。见表4～6。

表3 直肠手术、小肠手术手术部位感染（SSI）发生的单因素分析

表4 不同胃肠道手术类型手术部位感染（SSI）发生的多因素logistic回归变量赋值

表5 结肠手术、胃手术手术部位感染（SSI）发生的多因素logistic回归分析

表6 直肠手术、小肠手术手术部位感染（SSI）发生的多因素logistic回归分析

3 讨论

研究表明，输血可能会引起免疫反应，使病人的病情恶化。但是，输血与SSI 发生率之间的关联仍有争议。Grant 等报道术中输血与结肠手术病人中较高的SSI 发生率（

OR

=1.26）有关，这与本研究的结果一致。但Higgins 等报道指出，输血与深部组织和器官/腔隙SSI的发生率无关。手术时间长作为常见胃肠道手术SSI 的共同危险因素，这可能是因为手术时间长、手术部位长时间暴露、拉长时间压迫导致局部血液循环变差、组织细胞缺氧，增加了感染的机会。此外，手术时间长常伴有失血增多，造成局部或全身抵抗力降低导致感染。研究表明，清洁-污染手术切口的感染率远低于感染手术切口的感染率。手术切口Ⅲ/Ⅳ类可能由于细菌的增殖更容易造成感染的发生。此外，胃肠道手术时内容物或腹腔脓性渗出液很容易在手术过程中污染切口，可能继发切口感染。本研究发现腹腔镜手术是4种常见胃肠道手术SSI的共同保护因素，这与以往的研究结果一致。这可能与腹腔镜手术切口小、创伤小和愈合快有关。还可能是因为与开放手术相比，腹腔镜手术淋巴细胞计数及免疫球蛋白IgM 并未明显下降，因此在保护病人免疫功能上更有优势。

本研究发现，在接受结肠手术和胃手术的病人中，糖尿病与较高的SSI 发生率显著相关，SSI 的OR值分别为1.25和1.73。糖尿病可能会通过几种可能的机制之一增加SSI 的风险，包括增加细菌增殖、内皮细胞改变、血管通透性改变伴水肿和免疫细胞功能改变等。Yokoe 等人分析了接受结肠切除手术的病人，报告指出糖尿病与SSI 发生率显著相关，OR 值为1.08，低于本研究中结肠手术病人的OR值。这可能是因为本研究使用降血糖药作为替代指标。因此，本研究中确定的糖尿病病人可能是需要药物治疗的症状更严重的病人。

本研究发现，使用类固醇药物仅在接受结肠手术的病人中SSI发生率升高，其他3种手术均未观察到SSI 发生率显著升高。理论上类固醇具有免疫抑制作用，可能降低病人对细菌感染的抵抗力，但很少有研究报道使用类固醇会增加SSI 的风险。Kohut 等人在一项67 445 例病人的大规模研究中报道，结肠切除术病人中使用类固醇发生SSI 的OR值为1.28，这与本研究的结果相似。Elliott等人进行的另一项大规模研究中发现，类固醇的使用与深部组织和器官/腔隙SSI 显著相关，但在调整了其他协变量的影响后，多变量分析中不再有这种联系。

4 结论

综上所述，本研究结果发现术中输血、手术时间长、手术切口Ⅲ/Ⅳ类是3 种以上胃肠道手术SSI发生的共同危险因素，腹腔镜手术是SSI 发生的共同保护因素，使用降血糖、类固醇类药物等危险因素在不同类型的手术中有所差异。本研究的局限性在于本研究属于单中心临床研究，今后应进一步采用多中心临床研究，纳入更多样本量，以增加样本的代表性。