食管胃结合部腺癌122例Siewert分型及临床病理特征和预后分析

范伟超，刘爱国

作者单位：安徽济民肿瘤医院肿瘤外科，安徽 合肥230012

食管胃结合部腺癌（Adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）是指肿瘤中心处于食管胃结合部上下5 cm范围内的腺癌，并跨越或接触食管胃结合部的一类独立性疾病，基于世界卫生组织（WHO）的这一定义，也包括以往被称为“贲门癌”。对AEG病人，有效的临床分期是制定外科治疗方案的关键，Siewert 分型以肿瘤中心与食管胃结合部的距离将AEG分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型，这一分型虽仍存在一定争议，但在反映AEG部分生物学特性、特殊解剖学定位上意义显著，也是当前国际范围内现行的AEG分型方案之一。本研究拟通过回顾性分析方式探究AEG病人的Siewert 分型及临床病理特征和预后差异，以期为AEG病人的临床干预提供参考依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究安徽济民肿瘤医院2014年9月 至2016年4月 收 治 的122 例AEG 病 人。纳入标准：（1）行AEG 根治性切除术（R0，镜下无肿瘤），并经术后病理学检查确诊为AEG；（2）均为首程治疗；（3）无恶性肿瘤病史；（4）研究资料完整。排除标准：（1）R0 切除术后病理证实为非腺癌或镜下有残留病灶；（2）合并远处转移；（3）行联合器官切除病人。最终纳入122 例，其中男102 例，女20例，年龄范围24～85 岁，年龄（57.25±14.25）岁；按Siewert 分型分组，其中SiewertⅠ型（远端食管癌，病灶位于食管胃结合部上1～5 cm 处）15 例、SiewertⅡ型（贲门癌，病灶位于食管胃结合部上1 cm 至下2 cm 处）32 例、SiewertⅢ型（贲门下癌，病灶位于食管胃结合部下2～5 cm 处）75 例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

所有病人均开展手术治疗，手术方式由医者依据病人病情、家属、医院等综合制定，包括术后是否行辅助化疗、辅助化疗周期等，术毕（手术日）应用门诊复查、电话随访的方式进行术后随访，随访截止时间为2019年4月，随访终点事件为死亡或失访，记录总生存时间（手术之日至死亡或末次随访时间）。

1.3 观察指标

查阅临床资料、手术资料、随访资料等统计以下指标水平：（1）三组病人一般临床特征，包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、肿瘤最大直径、脉管癌栓、肿瘤分化程度、Borrmann分型、肿瘤T分期、肿瘤N分期、肿瘤TNM分期、是否存在软组织浸润及淋巴结转移度[（病理证实有淋巴结转移数/清扫淋巴结总数）×100.00%］；（2）治疗情况：包括手术方式、术中淋巴结清扫数目、术后辅助化疗周期数等资料；（3）预后情况：统计三组生存情况，并绘制Kaplan-Meier生存曲线比较三组生存情况；（4）AEG病人预后的单因素分析：将临床病理特征、治疗情况等因素纳入单因素Kaplan-Meier 分析；（4）AEG 病人预后的多因素COX分析：将临床病理特征、治疗情况等因素纳入多因素COX分析模型，明确AEG病人预后。

2 结果

2.1 临床病理特征

三组性别、年龄、肿瘤直径、脉管癌栓、肿瘤分化程度、Borrmann分型、肿瘤T分期、肿瘤N 分期、肿瘤TNM 分期比较差异无统计学意义（

P＞

0.05）；但BMI、肿瘤N分期、软组织浸润情况比较差异有统计学意义；其中Siewert Ⅱ型、Siewert Ⅲ型中BMI＞22.7 kg/m比例显著高于Siewert Ⅰ型；软组织浸润显著高于SiewertⅠ型（

P＜

0.05）。见表1。

表1 不同Siewert分型食管胃结合部腺癌122例的临床病理特征比较/例（%）

2.2 三组治疗情况

三组手术方式、淋巴结清扫数目、术后辅助化疗比例、术后辅助化疗周期等治疗情况比较差异无统计学意义（

P＞

0.05）。见表2。

2.3 预后情况比较

三组随访期间未见失访病例，SiewertⅠ型、SiewertⅡ型、SiewertⅢ型病人平均生存时 间 分 别 为52 个月（95%

CI

：50～54）、43 个月（95%

CI

：38～48）、39个月（95%

CI

：35～43）；累积生存率分别为75.0%、59.5%、24.1%；差异有统计学意义（

χ

=7.843，

P

=0.020）。

2.4 AEG 病人预后的单因素分析

单因素分析显示，肿瘤最大直径、肿瘤分化程度、Borrmann分型、肿瘤T分期、软组织浸润、淋巴结转移度及术后辅助化疗是Siewert 分型Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型AEG 病人预后的AEG病人预后的影响因素。见表3。

2.5 AEG病人预后的多因素COX分析

将性别（男=1、女=2）、年龄（≤60岁=1、＞60岁=2）、BMI（≤22.7 kg/m=1、＞22.7 kg/m=2）、肿瘤最大直径（≤4 cm=1、＞4 cm=2）、脉管癌栓（有=1、无=0）、肿瘤分化程度（高分化=1、中分化=2、低分化=3）、Borrmann分型（Ⅰ=1、Ⅱ=2、Ⅲ=3、Ⅳ=4）、肿瘤T分期（T1期=1、T2期=2、T3期=3、T4期=4）、肿瘤N分期（N0期=0、N1期=1、N2期=2、N3期=3）、TNM分期（Ⅰ期=1、Ⅱ期=2、Ⅲ期=3）、软组织浸润（是=1、否=0）、淋巴结转移度（0=0、≤15%=1、＞15%=2）、手术路径路径（经左胸后外侧切口=1、经胸腹联合切口=2、经腹上区正中切口=3）、淋巴结清扫数目（＜16=1、≥16=2）、术后辅助化疗（有=1、无=0）作为协变量、生存时间为时间、状态（死亡为定义事件=1）纳入COX回归分析模型，结果显示经多因素COX分析，肿瘤最大直径、肿瘤分化程度、肿瘤T分期、淋巴结转移度疗均是AEG 病人预后的危险因素，术后辅助化疗是AEG病人预后的保护因素（

P＜

0.05）。见表4。

3 讨论

AEG 是发生于食管胃连接线上下5 cm 范围内的腺癌，主要表现为吞咽阻塞感、体质量下降，且多数病人有长时间的胃食管反流病史。但当前AEG的治疗方案及预后仍尚未达成共识。基于理论角度，深入了解AEG 发病机制、诊治方法及预后相关因素是改善病人预后的关键。Siewert 分型则是反映AEG 部分生物学特性、解剖学定位的重要分型方式，基于Siewert 分型，Ⅰ型发生于食管远端黏膜，通常起源于食管的特异性肠上皮化生区域，多数伴有胃食管反流病史，不同于西方国家，亚洲国家一般以Siewert 分型Ⅱ型、Siewert 分型Ⅲ型较为常见，Siewert 分型Ⅰ型则相对罕见，有报道这与亚洲国家人群具相对更低的胃食管反流病发病率、肥胖症及更高的幽门螺杆菌感染率密切相关。

表2 食管胃结合部腺癌122例治疗情况比较

本研究中，三组AEG病人BMI、软组织浸润情况比较差异有统计学意义；其中Ⅱ型、Ⅲ型中BMI＞22.7 kg/m比例显著高于Ⅰ型；这与既往报道结论相似，提示Ⅱ型、Ⅲ型AEG病人具更高的肥胖症发生率；但软组织浸润显著高于Ⅰ型；提示Ⅱ型、Ⅲ型AEG 病人软组织浸润发生率更高。孙昌裕等报道，不同Siewert分型的AEG 病人软组织浸润比较差异并无统计学意义，并指出AEG 病人中SiewertⅠ型更年轻，但本研究中三组病人年龄并无差异。这也提示，不同Siewert分型的AEG 病人的临床病理特征仍有采集大样本量后持续补充及完善。

表3 食管胃结合部腺癌122例预后的单因素分析

本研究中三组手术方式、淋巴结清扫数目、术后辅助化疗比例、术后辅助化疗周期等治疗情况比较差异无统计学意义；且SiewertⅠ型、SiewertⅡ型、SiewertⅢ型病人累积生存率分别为75.0%、59.5%、24.1%，且差异有统计学意义。这提示基于治疗方案具可比性条件下，AEG病人的生存率可随分型的位置下移而下降，SiewertⅠ型AEG病人预后相对更佳，而SiewertⅢ型AEG 病人预后则相对更差。与既往报道结论相符。考虑Siewert分型Ⅰ型、Ⅱ型样本数量较少，本研究将其与SiewertⅢ型作为整体进一步探究AEG病人预后的因素影响，结果显示肿瘤最大直径、肿瘤分化程度、肿瘤T分期、肿瘤TNM分期、淋巴结转移度、术后辅助化疗均是AEG 病人预后的独立影响因素。Curtis等报道，肿瘤最大直径越高，病人的总生存期明显缩短，而且生存率与手术方式无明显关联，这与本研究相似。有研究报道，肿瘤分化程度是AEG病人淋巴结转移的独立影响因素，而淋巴结转移又是AEG病人预后不良的独立危险因素之一。

表4 食管胃结合部腺癌122例预后的多因素Cox分析

综上所述，不同Siewert分型的AEG 病人临床病理特征存在一定差异，其生存率可随分型的位置下移而下降，并与肿瘤最大直径、肿瘤分化程度、肿瘤T 分期、肿瘤TNM 分期、淋巴结转移度、术后辅助化疗密切相关。