踝关节镜联合富血小板血浆治疗距骨软骨损伤

陈 波，潘 跃，雷 钧，李 钧，邱 亮，陈旭辉

（1.武警海警总队医院，浙江嘉兴314000；2.浙江新安国际医院，浙江嘉兴314000）

距骨软骨损伤，又称经软骨骨折、骨软骨骨折、剥脱性骨软骨炎等，对于距骨软骨损伤目前尚缺乏明确的、普遍接受的受伤机制。据报道，距骨软骨损伤占所有距骨骨折的0.09%～6.5%［1］，然而，实际上距骨软骨损伤的发病率比以往报道的要高得多，而且目前对于距骨软骨损伤尚无理想的保守治疗方式，均建议采用手术治疗，而对于手术治疗方式的选择也存在争议。富血小板血浆（platelet-rich plasma,PRP）是全血通过离心获得的含高浓度血小板的血浆成分［2］。PRP因富含生物活性因子被广泛应用于再生医学和组织修复领域的临床和实验研究。目前众多研究显示PRP在修复关节软骨缺损、促进软骨再生方面具有独特作用，但对于距骨软骨损伤治疗方面的研究仍较少。本研究通过PRP在距骨软骨损伤治疗中的应用，分析其治疗距骨软骨损伤的可行性及疗效，为临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2018年1月1日～2019年10月31日，通过踝关节镜下联合富血小板血浆治疗的距骨软骨损伤病例32例，其中男18例，女14例，年龄28～63岁，平均（45.32±9.24）岁。其中Ⅲ期距骨外侧损伤18例、Ⅳ期9例、V期5例。

1.2 治疗方法

所有患者术前均行患侧踝关节MRI检查及Ko⁃foed踝关节功能评分，完善术前准备后，均由同一组医师完成手术，术中先经踝关节镜检查，行关节腔清理及损伤滑膜的切除，探查距骨损伤部位，清除坏死变性软骨组织，经踝或距骨钻孔，建立骨血管通道，将已采集的PRP与异体移植物制成的粉末混合，加入凝血酶和钙剂，待稍固化后置入骨床处，镜下彻底止血后，撤镜闭合切口，以无菌辅料局部加压包扎。术后制动2周，后嘱无负重关节活动，术后1个月佩戴护具逐步负重，术后3个月完全负重。术后每3个月复查，同时以Kofoed踝关节功能评分系统及MRI再次进行评估。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。手术时间 60～90 min，平均（73.15±5.43） min；术中出血量 20～50 ml，平均（32.41±2.13）ml。共计32例患者，1例失访，随访时间6～12个月，平均（6.32±1.04）个月。末次随访踝关节肿胀、疼痛等症状消失，Kofoed踝关节功能评分术前（79.13±3.27）分，末次随访时（92.13±2.58）分，差异有统计学意义（P＜0.001），MRI提示骨髓水肿消失10例，水肿范围较术前减小18例，骨髓水肿范围未明显减小3例。

图1 患者，女，32岁，左距骨软骨损伤，行踝关节镜联合富血小板血浆治疗 1a,1d:术前MRI示内踝尖高密度影，伴有软骨下囊性变 1c,1d:术后1个月因手术操作及微骨折处理，MRI示高密度影及囊性变范围扩大 1e,1f:术后半年MRI示高密度影及囊性变消失、影像学愈合

3 讨论

距骨骨软骨损伤是指距骨关节面软骨连同软骨下骨的损伤，多表现为局部关节软骨剥脱，并可累及深部的软骨下骨，有学者认为，创伤是引起距骨骨软骨损伤最主要的病因。Parisien等［3］研究报道的18例距骨软骨损伤患者中，16例（88.8%）存在外伤史；Canale等［4］对29例距骨骨软骨损伤病例的研究中，发现外侧损伤的病例均有外伤史，内侧损伤的病例82%有外伤史；Flick和Gould［5］回顾分析了500多例距骨骨软骨损伤患者的病例资料，发现98%的外侧损伤病例和70%的内侧损伤病例有外伤史。非创伤因素所导致的距骨骨软骨损伤的原因较多，Ferkel等［6］通过研究提出一些先天或获得性因素可以引发微血管血供减少，继而引发缺血，单纯的局部缺血则可以引起软骨损伤，受压骨可发生骨坏死，并引起软骨下骨折和塌陷。此外，文献报道过的非创伤的致病因素还包括激素失调、内分泌、遗传因素、应用激素及酗酒等。总体来说，创伤是引起距骨骨软骨损伤的主要原因，而非创伤原因目前尚不明确。损伤后关节软骨的病理改变是一个复杂的过程，这一过程不仅包括关节软骨及其周围组织肉眼可见的改变，也包括软骨组织学上的改变，当软骨基质发生退变后，可出现裂隙、空泡，软骨可以纤维化，可见纤维结缔组织、血管增生长入软骨，软骨内可以出现钙化岛、骨岛；关节软骨损伤引起的炎症反应可以刺激滑膜增生并覆盖关节软骨面。在软骨明显损伤的关节，关节内还可以见到大量关节积液及不同程度充血、水肿的滑膜。

关于治疗方面，保守治疗无效或者急性移位性病变是手术治疗的适应证。距骨软骨损伤的传统手术方法包括踝关节切开取游离体、关节清理、钻孔或打磨病变部位。很多研究报道了后侧病变的治疗，尤其是波及距骨顶后内侧的病变，包括关节切开、胫骨远端关节面开槽、内外踝截骨和经皮透视下钻孔。这些方法创伤较大，缺点包括可能发生术后骨不连、畸形愈合、关节僵硬、康复时间长、影响美观以及距骨后方病变显露模糊等［7］。随着科技的发展，越来越多的新技术及手段用于应对这一类损伤，这其中就包括关节镜下自体∕异体富含血小板血浆移植技术。关节镜技术的应用极大的推动了关节微创治疗的发展进程，运用关节镜技术能极大的减少关节腔隙的暴露，同时又能清晰显示关节内结构，明确损伤的位置及情况，并且将检查与治疗到一起，使得在发现问题的同时又能有效的解决问题。

富血小板血浆（PRP）是血小板浓度高于自身基础值的血浆，超过生理浓度，其血液来源于外周循环血，含有大量的蛋白质，具有丰富的促进组织再生的生长因子。当血小板被激活时，能释放很多种生长因子，这些生长因子在细胞增殖及细胞分化趋化作用和血管形成方面发挥着重要作用。国内林小永等［8］已发表的60例自体富血小板血浆治疗距骨骨软骨损伤的临床研究报告中指出，经治疗后患者VAS评分、相关疗效评分均较治疗前改善。本研究也得到相似的结果，即踝关节肿胀、疼痛等症状消失，Kofoed踝关节功能评分显著改善，而MRI则表现为骨髓水肿消失10例，水肿范围较术前减小18例，骨髓水肿范围未明显减小3例。

相对于距骨软骨损伤传统手术方式具有的创伤大、恢复慢、并发症多等缺点，临床上更需一种优良的治疗方式，而关节镜能有效减少手术创伤，富血小板血浆的良好应用前景，为该创伤的治疗提供了一条全新的思路。