氢吗啡酮复合丙泊酚在无痛胃肠镜中的应用

杨 敏，高光洁

0 引言

消化道内镜是目前诊断消化道疾病最重要的手段之一。但是清醒状态下患者对操作的不适感多难以忍受，常伴有明显不适如呃逆、呛咳、体动等，诸多相关不适症状及手术操作带来的伤害性刺激严重影响了手术的顺利进行，甚至危及患者的安全。目前国内外许多医院普遍开展无痛胃肠镜技术。丙泊酚是目前用于无痛胃肠镜术麻醉的最常用药物之一，但由于其单纯应用镇痛效果差，因此,临床上常复合镇痛药物以满足镇痛的需要，阿片类药物联合丙泊酚已广泛用于无痛胃肠镜检查[1-2]。氢吗啡酮是半合成阿片类药物，主要通过激动中枢神经系统μ阿片受体发挥镇痛作用，具有消除半衰期短、呼吸抑制作用弱等特点，用于无痛胃肠镜具有一定的优势。本研究拟将氢吗啡酮复合丙泊酚用于无痛胃肠镜麻醉，并与单纯应用丙泊酚相比，综合观察各项指标以评价其临床效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并自愿签署麻醉知情同意书。选取2019年9月至2020年7月于中国人民解放军北部战区空军医院内窥镜中心行择期无痛胃肠镜的患者 86例，年龄 18～60岁，体重 45～90 kg，身高 150～185 cm，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分成2组：单纯丙泊酚组(P组)和丙泊酚复合氢吗啡酮组(H组)。所有患者行无痛肠镜检查，包括简单的镜下治疗，且遵循先胃镜后肠镜的顺序。排除标准：①拒绝行无痛镇静麻醉、拒绝签署麻醉知情同意书的患者；②对丙泊酚、氢吗啡酮等相关麻醉药物过敏的患者；③严重的未加以控制的高血压、糖尿病、心脑血管疾病患者；④严重的心律失常、心动过缓、房室传导阻滞患者；⑤肝(Child-Pugh C 级以上)肾(血肌酐>133 μmol/L)功能障碍患者；⑥上消化道 EUS、ESD、经内镜下肌切开术(POEM)；⑦患有精神疾病或神经系统疾病的患者、服用镇静催眠药物的患者。

1.2 研究方法 患者于术前常规禁食8 h、禁饮4 h。患者进入内镜室，采用24G留置针开放静脉通路，左侧卧位屈膝躺于检查床上，监测患者生命体征BP、HR、ECG SpO2等指标。行鼻导管吸氧，流量维持在4～6 L/min，嘱患者咬住牙垫。H组静脉滴注给予氢吗啡酮10 μg/kg，5 min后以2～3 ml/s的速度静脉推注丙泊酚2 mg/kg，待患者呼之不应，睫毛反射消失时进行手术操作，P组患者缓慢静脉注射同等剂量生理盐水，其余操作与H组相同。术中维持用丙泊酚静脉泵注3～7 mg/(kg·h)，维持BIS值50～60，并根据BIS值调节丙泊酚输注速度，术毕于肠镜距离肛门20 cm左右时停药。所有无痛胃肠镜操作均由同一位具有3年及以上临床工作经验的医生完成。检查操作过程中，若患者出现体动，追加丙泊酚 20～50 mg，同时调整丙泊酚泵注量；若患者SpO2<90%，通过调整患者体位，托下颌，面罩加压给氧等方式解决，若血氧持续<90%10 s不缓解,停止镜下操作，适时采取气管插管进行机械通气。当心率<50 次/min，给予阿托品0.2～0.5 mg，SBP<90 mmHg或MAP下降程度>基础值30%，给予5～10 mg麻黄碱纠正。

1.3 观察指标 不同时间点[麻醉前5 min(T0)，睫毛反射消失时(T1)，胃镜置入时(T2)，肠镜通过肝曲(T3)、脾曲(T4)，术毕撤出镜子后(T5) 血流动力学(SBP/DBP、HR、SpO2)]的变化。记录苏醒时间(停止药物输注至睁眼能准确回答自己的姓名和年龄的时间)、丙泊酚用量和麻醉效果:术中①体动；②呛咳；③低血压；④低氧的发生情况。记录不良反应：①头晕；②恶心呕吐；③腹痛的发生情况和苏醒后疼痛评分 VAS、术后简易精神状态情况(MMES)，计算镇痛率=(1级例数+2级例数)/总例数，[1级，无体动；2级，轻度体动需要追加少量镇静药不影响手术；3级，重度体动难以控制，影响手术操作，需要大剂量追加麻醉药]。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在性别、年龄、体重、行胃肠镜时间等方面相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血流动力学比较 H组和P组在麻醉后T1～T5时点的SBP/DBP、SpO2与T0相比均降低，且P组下降程度较H组更显著，差异有统计学意义(P<0.05)；P组HR在T1、T5时较T0 降低，T2～T4较T0升高，H组HR在T1～T5时刻较T0降低。组内比较：P组HR在T1、T5时刻显著低于H组，T2～T4时刻HR显著高于H组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间点SBP/DBP、HR与SpO2比较

2.3 两组患者麻醉效果和不良反应的比较 H组在术中体动、呛咳、低血压、低氧血症的发生率和术后头晕、腹痛、恶心呕吐的发生率均低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者麻醉效果及不良反应比较[例(%)]

2.4 两组患者丙泊酚用量、苏醒时间、VAS和MMES评分的比较 H组患者丙泊酚用量、术后苏醒时间、VAS评分均低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后MMES评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者丙泊酚用量、苏醒时间、VAS评分、MMES评分比较

3 讨论

无痛胃肠镜技术指通过应用镇静药和(或)麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹账、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造良好的诊疗条件[1]。简单的息肉、溃疡可行微创治疗，创伤小；整个检查过程胃镜检查5～10 min，结肠镜检查只需10～20 min，时间短。有报道，无痛胃肠镜检查开展前，患者胃肠镜复查的比例仅为 43%，开展后比例增加到 82%[2]。

丙泊酚是一种快速代谢的短效剂，起效快、作用时间短、苏醒迅速、醒后无宿醉感，通过激活 GABA 受体-氯离子复合物，发挥镇静催眠作用[3]，在世界范围内一直被用做标准内窥镜手术的镇静剂[4]，但其几乎没有止痛作用,为满足术中检查的要求，单一应用丙泊酚需增加剂量，随着丙泊酚剂量的加大，可能会导致循环系统和呼吸系统剂量相关的抑制作用[5-6]。进行舒适化无痛胃肠道内窥镜检查，提出了与阿片类药物联合使用丙泊酚的新方法[7]。氢吗啡酮属于吗啡衍生物，是半合成阿片类药物，主要通过激动中枢神经系统μ阿片受体发挥镇痛作用[8-9],氢吗啡酮自引入中国以来，在临床某些领域得到广泛应用[10]，在癌痛应用方面，盐酸氢吗啡酮持续胃肠外给药可有效缓解顽固性癌痛，大大减少了应用其他阿片类药物引起的严重不良反应[11]；在腰麻剖宫产术后硬膜外镇痛方面的镇痛效果显著优于传统的吗啡镇痛且无明显的不良反应，研究已证实其安全剂量[12]。氢吗啡酮的呼吸抑制作用较弱，在保留自主呼吸的无痛胃肠镜中应用有一定的优势。

本研究结果显示，单纯应用丙泊酚麻醉诱导后血流动力学的变化明显，这与丙泊酚降低外周阻力，直接心肌抑制及心血管神经反射抑制作用有关，氢吗啡酮联合丙泊酚组患者各个时间点血流动力学的变化均优于单用丙泊酚组，血流动力学的平稳得益于复合使用了阿片类镇痛药，尤其是静注盐酸氢吗啡酮注射液有效地抑制胃镜置入、肠镜过肝曲脾曲等几个手术刺激较强的时段引起的过度应激反应。术中体动、呛咳、低血压、低氧血症和术后头晕、腹痛、恶心呕吐的发生率也明显低于单用丙泊酚组，麻醉效果确切，不良反应少，原因可能是随着丙泊酚剂量的增加，呼吸、循环系统的风险也随之增加，大剂量应用时，通过影响患者的呼吸频率和潮气量，抑制患者的自主呼吸；联合组中应用了盐酸氢吗啡酮，盐酸氢吗啡酮血脑屏障中消除半衰期约为25 min，呼吸抑制作用较弱。盐酸氢吗啡酮经过肝脏代谢为氢吗啡酮-3-葡糖苷酸(3-glucuronide,H3G)和双氢异吗啡-3- 葡糖苷酸[13]，代谢产物无活性、不良反应少。术后MMES评分无明显差异，其结果可能与盐酸氢吗啡酮的低血浆蛋白结合率有关，盐酸氢吗啡酮的血浆蛋白结合率为19%～20%[9]，药物之间的相互作用减少。由于阿片类镇痛药与丙泊酚有协同作用，联合组术中丙泊酚的用量也明显减少。

综上所述，氢吗啡酮复合丙泊酚用于患者无痛胃肠镜诊疗减轻了患者的呼吸和循环抑制作用，使患者术中更为平稳，同时其麻醉效果确切，不良反应少，术后舒适程度更高，具有良好的安全性和有效性，值得推广应用。