桑杏清肺汤辅助左氧氟沙星治疗成人痰热壅肺型社区获得性肺炎的效果

孟泳，王璐璐

(河南省中医院 呼吸科，河南 郑州 450002)

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)作为常见的致死性呼吸系统疾病，常常能够导致有基础疾病的患者死亡[1]。白介素-1β(interleukin-1beta，IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)等为代表的CAP新型生物标志物，能够反映疾病状态，监测治疗效果，评估预后[2]。炎症因子变化情况与抗菌疗效并不完全平行，需联合其他评分工具对CAP进行病情及预后评估。在临床中，临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)、肺炎严重指数评分(pneumonia severity index，PSI)应用普遍，能够有效判断CAP患者病情严重程度及预后[3-4]。近年来，随着慢性病患者数量的增加及各种细菌耐药率的上升，CAP病原菌来源越来越难以分辨。现阶段，西医治疗多为依赖于不断更新换代的抗生素经验治疗，但受病原学检测时间的限制，经验治疗并不能于治疗初始阶段完成针对性或全面的覆盖治疗策略，且单纯经验性抗感染治疗往往无法达到预期疗效，故仍需进一步探索CAP的有效补充治疗手段[5-6]。CAP的免疫发病机制仍未阐释完全，作为能够反映机体免疫功能的T淋巴细胞亚群，在肺炎免疫失衡的病理过程中，一直是基础和临床研究的热点[7-8]。

中医药治疗成人社区获得性肺炎痰热壅肺证研究居多[9]，故本文立足于此，以疏风解表、清肺化痰为治疗原则，制成桑杏清肺汤。前期研究证实桑杏清肺汤可有效降低患者血清炎症因子水平，并影响IgA、IgM、IgG的表达[10-11]。本研究旨在通过探讨桑杏清肺汤对CAP的临床疗效，并对其炎症及T淋巴细胞亚群方面的作用机制行进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年9—12月就诊于河南省中医院肺病科的60例痰热壅肺型CAP患者。采用回顾性队列研究法将患者分为观察组和对照组，每组30例。观察组与对照组患者的性别、年龄、CPIS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已通过河南省中医院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)符合西医诊断标准[12]及中医证候诊断标准；(2)年龄18～65岁；(3)CPSI评分[13]70～130分；(4)签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)重症肺炎；(2)合并严重心、脑、肝、肾等疾病；(3)病原微生物为真菌；(4)哺乳期或妊娠期妇女；(5)对研究所用药品过敏；(6)既往有自身免疫系统疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受常规西药治疗。静脉滴注左氧氟沙星注射液(扬子江药业集团有限公司，国药准字H9139294)，每次0.6 g，每天1次，治疗10 d。

1.3.2观察组 在对照组的基础上联合桑杏清肺汤治疗。联合桑杏清肺汤由河南省中医院药剂科提供，组方：桑白皮15 g，杏仁12 g，连翘12 g，石膏30 g，鱼腥草20 g，黄芩10 g，栀子12 g，瓜蒌15 g，浙贝15 g，桔梗12 g，玄参15 g，知母10 g，生姜3片，大枣3枚，陈皮10 g，甘草6 g。每日1剂，每剂200 mL，治疗10 d。

1.4 观察指标

1.4.1治疗效果 疗效评价标准：痊愈，即症状、体征等基本消失，证候积分较前减少≥95%；显效，即症状、体征等较前明显改善，证候积分减少≥70%；有效，即症状、体征等较前均有好转，证候积分减少≥30%；无效，即症状、体征等较前无明显改善，甚至较前加重，证候积分减少不足30%。总有效包括痊愈、有效、显效。

1.4.2中医证候积分 于治疗前及接受治疗第10天时记录患者发热、咳嗽、黄痰、胸痛、口渴症状。参照《中药新药临床研究指导原则》[14]制定量化标准，按无、轻、中、重度分别计0、2、4、6分。体温检测方式：固定于7时、11时、16时及19时测量腋下温度，取4次体温中的最高值。

1.4.3确认致病菌 嘱患者清晨漱口后，取第一口深部痰进行痰培养，连续送检3次后确认致病菌。

1.4.4血清炎性因子 记录治疗前和治疗第10天采用酶联免疫吸附试验法检测血清IL-1β、CRP指标变化。

1.4.5T淋巴细胞亚群 由医院检验科通过流式细胞仪检验CD4+、CD8+水平，分别于治疗前、治疗第10天记录。

1.4.6结局指标 统计治疗10 d后两组患者出院率。

2 结果

2.1 治疗效果对照组痊愈6例，显效10例，有效6例，无效8例，总有效率为73.33%(22/30)；观察组痊愈12例，显效10例，有效7例，无效1例，总有效率为96.67%(29/30)。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.026)。

2.2 中医症状积分两组治疗前发热、咳嗽、黄痰、胸痛、口渴积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后发热、咳嗽、黄痰、胸痛、口渴积分高于对照组(P<0.05)。对照组治疗后发热、咳嗽、黄痰、胸痛、口渴积分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组咳嗽、黄痰、口渴积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组发热、胸痛症候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后中医症状积分比较

2.3 病原体构成观察组血清检出支原体1株，呼吸道合胞病毒1例；共有18例(60.00%)患者痰中培养出致病菌，其中肺炎链球菌8例，肺炎克雷伯菌5例，流感嗜血杆菌3例，金黄色葡萄球菌2例。对照组有16例(53.33%)患者痰中培养出致病菌，其中肺炎链球菌7例，肺炎克雷伯菌2例，铜绿假单胞菌3例，表皮葡萄球菌3例，嗜麦芽假单胞菌1例。两组患者痰液致病菌检出率差异无统计学意义(χ2=0.271，P=0.602)。治疗后，观察组痰致病菌转阴率为88.89%(16/18)，对照组痰致病菌转阴率为50.00%(8/16)，观察组痰致病菌转阴率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.023)。

2.4 血清炎性因子水平治疗前两组血清IL-1β、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组和对照组血清IL-1β、TNF-α水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组血清IL-1β、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清IL-1β、TNF-α水平比较

2.5 T淋巴细胞亚群水平比较治疗前，两组CD3+、CD3+CD4+CD8-、CD3+CD4-CD8+及CD4 +/CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组、对照组CD3+、CD3+CD4+CD8-、CD3+CD4-CD8+及CD4+/CD8+均高于治疗前水平，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组CD3+、CD3+CD4+CD8-及CD4+/CD8+高于对照组水平，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较(%)

2.6 出院达标率观察组出院达标率为96.67%(29/30)，对照组出院达标率为70.00%(21/30)，观察组出院达标率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.680，P=0.006)。

3 讨论

感染性疾病中社区获得性肺炎是导致患者入院和死亡的主要原因之一，病原体复杂多样且诊断不明[15]。因此，病原菌菌种的确定对该病的特异性治疗至关重要，且是预防细菌耐药性增强的重要指标。基层医院CAP患者常见的致病菌为肺炎支原体、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌；住院患者以肺炎支原体、肺炎克雷伯杆菌、甲型流感病毒等是主要的感染原；儿童以病毒为主要病原体；成人非典型CAP患者病原体则为支原体[16-21]。

本研究所检出病原体基本符合上述病原学分布，且选取西医对照组抗生素左氧氟沙星为指南倡导用药。结果显示，桑杏清肺汤联合左氧氟沙星治疗CAP可在两组病原体检出率无明显差异的情况下提高转阴率，取得较好疗效。

在CAP病理变化初期，病原体可诱发气道及全身炎症反应，产生大量炎症因子入血，其中血清IL-1β、TNF-α作为炎症早期升高的促炎因子，可反映炎症状态和病情严重程度，并有效监测抗感染治疗效果[22-24]。

其结合本研究结果显示，治疗组于治疗后可有效降低IL-1β、TNF-α的表达，提示桑杏清肺汤可增强机体的抗炎能力，减轻病情的严重程度。在炎症反应的发生发展中，外周血T淋巴细胞不断激活与分化失衡，进一步加重细胞免疫功能的紊乱，作为T细胞亚群中各具功能的T淋巴细胞，CD3+、CD4+和CD8+细胞共同维持免疫稳态[25]。其中CD3+代表外周血中总的成熟的T细胞，CD4+细胞代表T辅助细胞，CD8细胞则是抑制性T细胞的代表。在炎症发生发展过程中，通过分泌的淋巴因子，CD4+细胞可起到扩大炎症反应，增强免疫应答的作用。CD8+细胞不仅能够直接清除病原体，保护机体免受其二次打击[26-27]，还可通过相关细胞因子对过敏原诱导的气道高反应以及IgE介导的气道嗜酸性粒细胞浸润产生调节和抑制性保护作用[28-29]。过度炎性反应常伴有免疫功能失衡，从而使CAP进一步发展，由开始的发热、咳嗽、黄痰演变为胸闷、气喘，甚至呼吸衰竭[30-31]。因此，如何减轻炎症反应，调整宿主高炎症状态下的免疫失衡成为临床治疗CAP的新方向。本研究中，两组CD3+、CD3+CD4+CD8-及CD4+/CD8+水平均较治疗前明显升高，CD3+CD4-CD8+水平则显著下降，反映肺炎过程中机体处于细胞免疫失衡状态。治疗组CD3+、CD3+CD4+CD8-及CD4+/CD8+水平于治疗后显著上升，提示治疗后细胞免疫功能紊乱情况明显改善，说明桑杏清肺汤联合西医常规治疗可在一定程度上上调细胞免疫水平，调节免疫失衡状态。

肺炎属中医学的“咳嗽”、“风温肺热病”等范畴，《景岳全书》中认为咳嗽多关于肺，临床上以风热犯肺或外邪郁久化热而成的痰热壅肺证型多见，其病机多因风热之邪侵袭机体，或外邪久郁化热，从而蒸津炼液而成痰热壅肺之证，又或因为患者素体痰湿，郁久化热，使痰热互结，壅塞气道，肺气宣降失职而致咳嗽。余学庆等[32]通过肺炎证型文献检索总结，指出痰热壅肺是肺炎的主要病机。痰热最易伤肺阴，故临床症状以肺热引起的发热、咳嗽、黄痰为主要表现，肺热伤络，据其严重程度可伴或不伴胸痛；热邪伤肺又易损伤阴津，故可见口渴症状。桑杏清肺汤是临床经验方，方中桑白皮、黄芩、石膏清肺化痰，泻肺平喘，鱼腥草、瓜蒌、浙贝清解肺热，杏仁止咳平喘，桔梗宣发肺气之郁闭，栀子清热泻火解毒，连翘疏风散邪，玄参、知母重在滋阴养肺，陈皮疏理肺气兼以化痰，甘草调和诸药。本方治以清肺化痰，肃肺止咳，同时兼顾肺阴。前期研究显示本方可有效降低痰热壅肺证社区获得性肺炎患者的血清炎症因子水平，并改善IgA、IgM、IgG表达[11-12]。本研究结果表明，桑杏清肺汤可有效改善患者黄痰、口渴的症状，起到清热祛痰，兼护阴津的作用。

CPIS、PSI评分是反映CAP严重程度，并提示抗生素用药进程的评分。本研究同时结合了指南中出院的指征，拟定了出院达标率共同作为疗效评价的一部分。结果显示，桑杏清肺汤联合西医常规治疗能够有效提高临床总有效率，降低疾病严重程度，提高出院达标率。

综上，桑杏清肺汤联合西医常规治疗痰热壅肺型社区获得性肺炎临床疗效显著，可通过降低炎症因子水平减轻炎症反应，同时可调节细胞免疫失衡状态，增强机体免疫功能，可用于临床推广。